اولين گروه داروهاي پايين آورنده فشار خون

لیست داروهاي پايين آورنده فشار خون

اولين گروه داروهاي پايين آورنده فشار خون ديورتيک ها بودند که در جلسه گذشته به آنها پرداخته شد. دراين جلسه سراغ گروه هاي ديگر دارو هاي فشار خون ميرويم.

*دارو هاي سمپاتوليتيک:

اين گروه خود شامل دو دسته است: -1به صورت مرکزي عمل ميکنند و مستقيما روي سيستم سمپاتيک اثر

ميگذارند.)اساليد: عوامل مرکزي عمل کننده( -2گروه دوم که اين گونه نيستند و تاثير انها روي گيرنده هاي پره رسپتور و البته کمتر روي پست رسپتور ميباشد.اين گروه به طور کلي شامل ? بالکرها و ? بالکر ها هستند.

-1عوامل مرکزي عمل کننده: مثل کلونيدين و متيل دوپا، دارو هايي هستند که به عنوان ?2 آگونيست هستند. اين دارو ها ميتوانند روي تون سمپاتيک اثر بگذارند و از طريق کم کردن تون سمپاتيک، out flow آن را کاهش ميدهند. با کم شدن تون سمپاتيک فشار خون هم کنترل ميشود. تعدادي دارو هستند که به صورت مرکزي عمل ميکنند اما کتاب دو داروي کلونيدين و متيل دوپا را به عنوان آگونيست ?2 در مناطق پيش سيناپسي نام برده. از جمله محل اين گيرنده ها ميتوان ناحيه وازوموتور را نام برد.

کلونيدين: آگونيست اختصاصي ?2 بوده که روي release نوراپي نفرين تاثير تنظيمي دارد و کمک ميکند تا تون سمپاتيک کم شود. وقتي release نوراپي نفرين کم شود، برون ده قلب (cop) کم ميشود. *يادآوري اول: گيرنده ?2 اثر مهاري روي release نور اپي نفرين دارد.

*يادآوري دوم: ? cardiac output(COP)=stroke volume(SV)×heart rate(HR) SVحجم ضربه اي

با کاهش release نوراپي نفرين HR و همچنين قدرت ضربان قلب کم ميشود. پس برون ده قلبي در حضور کلونيدين کم ميشود.

مسئله ديگري هست که پس از شروع مصرف دارو به تدريج ظاهر ميشود و آن کاهش مقاومت عروق است. چون گيرنده ?1 در عروق حضور دارد، موقعي که تحت تاثير کلونيدين ترشح اپي نفرين کم ميشود، اين حالت بر روي اين گيرنده ها بر روي عروق اثر گذاشته و باعث کاهش مقاومت عروق ميشود.پس کلونيدين با کاهش برون ده قلب و مقاومت عروق با عث کاهش فشار خون ميشود.

همان طور که در جلسه پيش گفته شد سيستم هاي رفلکسي مختلفي در بدن حضور دارند. يعني اين گونه نيست که با تجويز دارو و کاهش فشار خون، فشار همان طور پايين بماند. مثال يکي از سيستم هاي رفلکسي که افت فشار خون يا برون ده قلب را جبران ميکند، فعال شدن بارورسپتورها به خاطر کاهش مقاومت عروق است که باعث افزايش rate قلب به صورت جبراني ميشود.

پاسخ رفلکسي ديگر در کليه است. به اين صورت که سيستم رنين-آنژيوتانسين-آلدسترون فعال ميشود و باعث احتباس آب و نمک در بدن بيمار ميشود. مثال ممکن است براي يک بيمار کلونيدين تجويز شود و بيمار بعد از يک هفته مصرف دارو دوباره پيش پزشک بيايد و شکايت کند که دچار ورم قوزک پا شده و حتي نميتواند کفش بپوشد. اين عالئم به خاطر احتباس آب و نمک در بدن بيمار است که در افراد مختلف متفاوت بوده و ممکن است در مريضي ديده نشود يا در صورت بروز قابل تحمل باشد. اين عوارض البته با توجه به دوز دارو هم متغير است.

در مواردي که عوارض دارو شديد است پزشک مجبور ميشود از داروهاي کمکي استفاده کند تا پاسخ رفلکسي کنترل شود يا حتي در مواردي کال داروي بيمار را تعويض کند. بنابرين follow کردن مريضي که داروي فشار خون ميگيرد در روز هاي اول، هفته اول يا حتي ماه اول الزم است تا اوال ببينيم مريض به دارو جواب داده و فشار خونش کنترل شده يا نه؟ ثانيا عوارض جانبي دارو را در مريض بررسي کنيم.

کلونيدين به دو صورت قرص خوراکي و فرم تزريقي وجود دارد. يک داروي قديمي است که قرص آن براي کنترل فشار خون و فرم تزريقي آن اثرات بي حس کننده موضعي طبق تحقيقات همکاران بيهوشي دارد.
کال داروهايي که ?2 آگونيست هستند چون در مناطق پيش سيناپسي اثر ميکنند، ميتوانند روي مکانيسم هاي مختلفي اثر بگذارند. مکانيسم هايي در مورد کلونيدين کامل شناخته نشده اند. همچنين چون روي outflow سمپاتيک تاثير دارند ممکن است اثرات ديگري هم در بدن داشته باشند. سوال: چگونه کاهش فشارخون موجب تاکي کاردي ميشود؟

جواب: بالک شدن گيرنده هاي ?1 عروق به وسيله کلونيدين موجب کاهش مقاومت عروق و انتقال اين پيام به قلب ميشود که براي جبران rate خود را افزايش دهد. اين انتقال پيام از طريق اعصاب )بارورسپتورها( صورت ميگيرد.
عارضه ديگري که ممکن است ايجاد شود خشکي دهان است. ممکن است خواب آلودگي هم گزارش شود. اما مسئله ديگر پديده بازگشتي يا راجعه((rebound effect است. اين پديده به اين صورت است که گيرنده هاي ?2 در بيمار تحت مصرف کلونيدين به مرور زمان دچار down regulation receptor ميشود. قطع ناگهاني دارو باعث release شديد نور اپي نفرين ميشود. چون با مصرف کلونيدين سيستم ترشح نور اپي نفرين دچار down regulate شده بود، با قطع مصرف دارو واکنش فرصت طلبي نشان ميدهد و موجب release شديد نوراپي نفرين ميشود. براي همين گفته ميشود که قطع مصرف دارو بايد تدريجي باشد. همچنين در مورد ساير داروهايي که براي فشار خون هم استفاده ميشوند هم بايد قطع آنها به صورت تدريجي باشد هرچند آنها اين واکنش را به شدت داروي کلونيدين ايجاد نميکنند. ولي چون کلونيدين يک داروي قديمي بوده و تاثير آن بر روي سيستم سمپاتيک ميباشد، اين واکنش را با شدت بيشتري ايجاد ميکند. *داروي بعدي مورد بررسي متيل دوپا است.

اين دارو نيز قديمي بوده ولي هنوز قرص هاي 250 ميلي گرم آن وجود دارد. متيل دوپا در مغز به متيل نوراپي نفرين تبديل ميشود. اين ماده يک ترانسميتر است که به اندازه خود نوراپي نفرين نميتواند فعاليت داشته باشد و موقعي که از پايانه اعصاب آزاد ميشود، ميتواند موجب کاهش فشار خون شود. البته اين موضوع هم براي اين دارو مطرح شده است که به صورت ?2 آگونيست نيز عمل ميکند. استفاده از متيل دوپا در فشار خون حاملگي مجاز است. هر چند اکنون ممکن است از هيدراالزين يا يا داروهاي ديگري براي فشار خون حاملگي استفاده شود. اما به طور کلي متيل دوپا دارويي است که تجويز آن براي جنين خطرناک نيست و به عبارتي تراتوژن نميباشد.

يک سري عوارض جانبي براي مصرف متيل دوپا مطرح شد که باعث شده تجويز اين دارو در کل دنيا مورد بي مهري قرار گيرد و تجويز اين دارو خيلي کم شود. يکي از اين عوارض يک واکنش خوني ايمونولوژي ک است که باعث ميشود تست کومبس )coombs( در بيمار مثبت شود. اين تست نشان دهنده يک واکنش آنتي ژن-آنتي بادي است که نشان ميدهد گلبول هاي قرمز داراي آنتي بادي هستند.

کال يک سري داروها تست کومبس را مثبت ميکنند. به اين صورت که به اين صورت که اگر خون فرد مصرف کننده دارو را در کيت هاي مخصوص بريزيم و سپس آنتي ژن مورد نظر را به آن اضافه کنيم، تست کومبس به صورت کاذب مثبت ميشود.

عارضه ديگري که در مواردي ديده ميشود، آنمي هموليتيک است.

آرام بخشي اين دارو از کلونيدين بيشتر است.

*گروه ديگري از داروها هستند که در گذشته به عنوان داروي پايين آورنده فشار خون مطرح بوده اند ولي امروزه استفاده از آنها محدود شده و ما در اينجا فقط به آنها اشاره ميکنيم. اين داروها روي بخش گانگليون ها اثر ميگذارند. يعني همان جايي که گيرنده هاي نيکوتيني سمپاتيک و پاراسمپاتيک وجود دارند. اين داروها گيرنده هاي نيکوتيني گانگليون ها را از کار مي اندازند.

چون تاثير اين داروها هم بروي سمپاتيک و هم بر روي پاراسمپاتيک است، عوارض شديدي ايجاد ميکنند. بنابرين استفاده از آنها بسيار محدود شده است. چون بيماران معموال compliance ندارند که دچار اين عوارض شوند.

دو داروي اين گروه هگزامتونيوم و تري متافان هستند که استفاده از آنها به خاطر عوارضي نظير احتباس نمک، تاثير روي ارگان هاي ديگر مثل تاري ديد)به خاطر تاثير روي گانگليون ها(، (constipationيبوست،چون در حالت عادي سيستم گوارش تحت کنترل سيستم پاراسمپاتيک است ،اتونوم بالکر ها ميتوانند حرکات دستگاه گوارش را کم کنند(، تاثير در ميزان ادرار، با تاثير روي اسفنکترهاي مثانه، (sexual dysfunctionاختالل جنسي(، هايپوتنشن وضعيتي) شديد تر از داروهاي ديگر، به طوري که احتمال زمين خوردن و شکستن دست و پاي بيمار وجود دارد( خيلي محدود شده است.

*گروه ديگري از داروهاي قديمي هستند که روي پايانه اعصاب سمپاتيک post ganglion اثر گذاشته و امروزه از انها به عنوان ابزار فارماکولوژيک براي کارهاي تحقيقاتي استفاده ميشود.

مثال در يک نورون سمپاتيک دارويي مثل رزرپين ميتواند پايانه اعصاب سمپاتيک را از نوراپي نفرين تخليه کند، به طوري که ديگر ناقلي باقي نميماند. تخليه پايانه عوارض جانبي شديدي روي بيمار دارد از جمله: (depressionافسردگي شديد( که براي همين امروزه از اين دارو براي ايجاد افسردگي در حيوانات آزمايشگاهي استفاده ميشود. همچنين اين دارو diarrhea )اسهال شديد( در بيماران ايجاد ميکند.

داروي ديگر اين گروه گوانتيدين است که مکانيسم عملکرد آن مثل رزرپين بوده و البته ديده شده است که عالوه بر تخليه ذخاير نوراپي نفرين جلوي آزاد شدن ان را هم ميگيرد.

همان طور که گفتيم اين داروها پر عارضه هستند. با توجه به اين که مريض داراي فشار خون هم دارو را معموال به صورت طوالني مدت دريافت ميکند پس بايد دارو حداقل عارضه جانبي را داشته باشد تا زندگي روزمره بيمار دچار مشکل نشود.

*گروه ديگر داروهاي مهار کننده آنزيم هاي مونوآمين اکسيداز (MAO) هستند.

يادآوري: مهار کننده هاي اين آنزيم دو دسته اند:-1مهارکننده نوع A آنزيم -2مهارکننده نوع B آنزيم اين تقسيم بندي خيلي selective نيست ولي ميشود به اين صورت گفت که دسته اول بيشتر روي نوراپي نفرين
و سروتونين تاثير دارند و دسته دوم بيشتر روي دوپامين تاثير ميگذارند. دسته اول در درمان افسردگي و دسته دوم در درمان پارکينسون استفاده ميشود.

داروهايي که اين آنزيم را مهار ميکنند، جلوي متابوليسم نوراپي نفرين، سروتونين و دوپامين را ميگيرند.

اين داروها يک ناقل کاذب به نام اکتوپامين در قسمت ترمينال عصب ايجاد ميکنند که کارايي آن به اندازه نوراپي نفرين نيست.

يکي از عوارض جانبي اين گروه از داروها هايپوتنشن است چون وقتي بيمار يکي دو هفته اين داروها را مصرف ميکند ميزان اکتوپامين در پايانه ها زياد ميشود و فشار مريض پايين ميفتد.
يکي از داروهاي اين گروه ترانيل سيپرومين است که جز گروه A بوده و در درمان افسردگي استفاده ميشود. البته امروزه گفته شده که اين دارو ميتواند براي پارکينسون هم تجويز شود. داروي ديگر سلژيلين است که جز گروه B بوده و در درمان پارکينسون استفاده ميشود.

کال داروهاي MAO inhibitors بسيار دردسرساز هستند. يعني اگر بيماري اين داروها را مصرف ميکند و پزشک ميخواهد داروي ديگري به اين ليست اضافه کند،حتما بايد تداخل دارويي با اين گروه را کنترل کند. البته امروزه سعي کرده اند تا طول مدت اثر اين داروها را پايين بياورند تا در مواردي مثل رفتن به اتاق عمل اينتراکشن بين اين داروها و داروهاي اتاق عمل کمتر باشد. البته کال چون اين داروها روي سروتونين و نوراپي نفرين تاثير ميگذارند، اگر دارويي به بيمار بدهيم که کمي فعاليت سروتونين و نوراپي نفرين را زياد کند با اين داروها overlap پيدا ميکند و ممکن است بيمار دچار عوامل و مشکالتي نظير سندرم سروتونين شود. يعني اگر داروي اضافه بر داروهاي اين گروه کمي فعاليت سمپاتوميمتيک داشته باشد ميتواند با اين داروها ايجاد مشکل کند. مثال اگر بيماري ترانيل سيپرومين يا سلژيلين استفاده ميکند، حتي تجويز داروي adult cold هم ميتواند مشکل ساز باشد چون در فرموالسيون آن يک سمپاتوميمتيک وجود دارد.

همچنين اگر بيماري که MAO inhibitors ميگيرد، در رژيم غذايي اش تيرامين باال باشد، cheese reaction يا واکنش پنيري ميشود. اين واکنش خطرناک بوده و ميتواند موجب هايپرتنشن شود به خصوص اگر بيمار فشار خون کنترل نشده داشته باشد. پس اين گروه را نبايد با غذاهاي داراي تيرامين باال مصرف کرد و بايد در اين زمينه تذکرات الزم به بيمار داده شود.

از جمله غذاهايي که تيرامين باال دارند: پنيرهاي فراوري شده مثل پنير پيتزا، مخمر در موادي که حالت تخميري دارند مثل ابجو، شراب قرمز که در ايران نداريم )!!!( و جگر مرغ .

*داروهاي مهارکننده گيرنده هاي ? و ? نيز از داروهايي هستند که در درمان فشارخون استفاده ميشوند.

يکي از دسته هاي اين گروه، داروهاي ? بالکر انتخابي هستند که براي فشار خون استفاده بااليي دارند. مثل پرازوسين و دوکسازين پرازوسين که جز داروهاي ارزشمند بوده و به صورت خوراکي براي بيمار تجويز ميشوند. اين داروها از طريق بستن گيرنده هاي ? مقاومت عروقي را پايين مي آورند.

ياداوري: گيرنده ?1 نقش مهمي در contraction )انقباض( عروق دارد. وقتي با بستن اين گيرنده ها مقاومت عروق کم شود، تونوس عروقي کم شده و فشار عروق براي بازگشت وريدي خون به قلب در حد قبل از شروع مصرف دارو وجود ندارد.

با مصرف اين داروها به خاطر کاهش بازگشت وريدي به قلب و ديالته شدن عروق، آب در اندام ها ميماند و باعث احتباس آب و نمک ميشود. چون اين داروها گيرنده ? را از کار مي اندازند و اين گيرنده نقش مهمي در تنظيم فعاليت روزانه دارد در نتيجه مصرف اين داروها موجب هايپوتنشن وضعيتي)هايپوتنشن ارتوستاتيک( ميشود.

در حالت طبيعي )عدم مصرف ? بالکر( ما قادر هستيم سر خود را به جهت هاي مختلف حرکت بدهيم و وضعيت کلي بدن خود را تغيير دهيم بدون اين که دچار سرگيجه يا هايپوتنشن وضعيتي شويم. اما در مريضي که اين داروها را مصرف ميکند اگر بخواهد سريع از جايش بلند شود و شروع به راه رفتن کند دچار هايپوتنشن وضعيتي ميشود. به طوري که خطر افتادن و شکستن دست و پاي مريض وجود دارد. بنابرين بايد تذکرات الزم در اين زمينه به بيمار داده شود. همچنين گفته ميشود که بهتر است پزشک دوز اوليه را براي بيمار در بستر تجويز کند. همچنين تذکراتي نظير مصرف دارو در حالت نشسته به خصوص در روز اول مصرف دارو حائز اهميت است. از نظر پرستاري هم به اين بيماران گفته ميشود که بلند شدن انها در دو مرحله باشد و سريع از تخت خواب بيرون نيايند!
بنابرين در مصرف کنندگان اين گروه از داروها هايپوتنشن وضعيتي و پاسخ رفلکسي وجود دارد.

مورد ديگر تجويز اين داروها در هايپرتروفي )يا همان هايپرپالزي خوش خيم( پروستات ميباشد. به اين صورت که گيرنده ?1 عضله صاف پروستات بالک شده و در نتيجه آن عضله پروستات شل شده و مجراي ادرار گشاد ميشود. اين دارو براي کساني که به خاطر هايپرتروفي پروستات دچار احتباس ادراري ميشوند ميتواند مفيد باشد. مثال پرازوسين داراي دو نوع 1 و 5 ميلي گرم است که نوع 1 ميلي گرم آن براي هايپرتروفي پروستات و نوع 5 ميلي گرم آن براي فشار خون تجويز ميشود.

پس به طور کلي ? بالکرها دو مورد مصرف دارند:-1فشار خون-2هايپرتروفي پروستات

? بالکرهايي که نام برديم از نوع selective بودند. اما دسته ديگري نيز از ? بالکر ها وجود دارند که non selective هستند. مثل فنتول آمين و فنوکسي بنزامين. اين داروها قديمي بوده و امروزه براي کنترل فشار خون از آنها استفاده روتين نميشود.

فنوکسي بنزامين در موارد خاص مثل بيماراني که دچار فئوکروموسايتوما هستند، قبل از جراحي براي کنترل فشار خون اين بيماران تجويز ميشود.

در بيمارستان هايي که به طور اختصاصي روي تومور فئوکروموسايتوما کار ميکنند، حتما قبل از جراحي فنوکسي بنزامين به بيمار ميدهند تا گيرنده آلفا بالک شده و حين دستکاري غده ي فئوکروموسيتوم، بيمار دچار هايپرتنشن نشود.

فنتول آمين نيز در مواردي مثل جلوگيري از عوارض تزريق آلفا آگونيست ها استفاده ميشود، فنتول آمين را به صورت موضعي به محل تزريق ميکنند.

ولي کال در يک مريض سرپايي، براي کنترل فشار خون از اين گروه داروها استفاده نميشود.

يکي ديگر از مشکالت اين گروه ايجاد تاکي کاردي هاي شديد است که اين عارضه نسبت به استفاده از selectiveها بيشتر است.
چون اين دارو ها عالوه بر گيرنده هاي آلفا1، آلفا2 را هم از کار مي اندازد و بيمار مصرف کننده اين دارو ها دچار تپش قلب ميشود.

*گروه ديگري از دارو هاي پر مصرف در فشار خون، بتا بالکر ها هستند.مثل پروپرانول، متوپرولول، آتنولول و کاروديلول.)در کورس قلب صحبت هاي بيشتري هم در اين باره خواهيم داشت(

اين گروه شامل دو دسته ?selective و ?nonselective هستند که در سالهاي اخير از ?selective ها زياد استفاده ميشود.

البته پروپرانول يک داروي non selective است. اما تجويز ميشود و استفاده هاي زيادي از آن ميشود.

از دارو هاي selective ميتوان متوپرولول و آتنولول را نام برد که ميتوان از آنها در کنترل فشار خون استفاده کرد. خصوصا متوپرولول.

البتالول و کاروديلول ، البته کاروديلول بيشتر توسط متخصصين قلب تجويز ميشود و براي موارد مختلف بيماري هاي قلبي مناسب است. مثال ديده شده که کاروديلول به طور محسوسي survive بيماران را زياد ميکند.

در مورد اين دسته ميتوان گفت که از طريق بستن گيرنده هاي بتا موجب کاهش contraction قلب و ايجاد حالت اينوتروپ منفي مي شوند. HR را نيز کاهش داده و اثر کرونوتروپ منفي دارند .در مجموع برون ده قلب کم ميشود.

هم روي گيرنده هاي بتا عروق تاثير ميگذارند و هم به خاطر کاهش برون ده قلب، خون کمتري وارد عروق ميشود و اين نيز باعث کاهش تون عروقي ميشود که متعاقب کاهش حجم خون خروجي است.

عمل ديگري که اين گروه انجام ميدهند مهار ترشح رنين از طريق بستن گيرنده هاي بتا است.

در نتيجه ي مهار ترشح رنين، ترشح آنژيوتانسين و آلدوسترون هم دچار اشکال ميشود. پس در اثر استفاده از اين دارو، احتباس آب ونمک نداريم.همچنين به خاطر اينکه در قلب هم گيرنده بتا از کار افتاده است، تاکي کاردي رفلکسي هم در اين دارو ها نداريم.

اين دارو پر مصرف ترين داروي مورد استفاده در فشار خون است، چون پاسخ هاي جبراني را از کار مي اندازد و مشکالتي مثل ادم و تپش قلب ديگر وجود ندارد. البته به شرطي که بيمار نارسايي قلبي نداشته باشد. مثال اين دارو: متوپرولول

اگر بيمار نارسايي حاد قلبي داشته باشد، تجويز بتا بالکر ها کنتراانديکه است و نبايد تجويز کرد.

به خاطر پاسخ باليني بيشتر که در کتاب ها هم به آن اشاره شده است، تعداد دفعات تجويز متوپرولول از آتنولول بيشتر است.

داروي جديدي در اين گروه ، نيبوولول است که روي آزاد کردن NO از اندوتليوم عروق به طور مستقيم اثر دارد

و به عنوان يک وازوديالتور مطرح است. نيمه عمر آن 12-10 ساعت بوده و عوارض جانبي کمتري دارد. البته کال دارو هاي جديد، طول ميکشد تا عوارض جانبي آنها مشخص شود.

عارضه ي جانبي ديگر اين گروه از دارو ها که با non selective ها بيشتر ديده ميشود، اختالالت خواب است.

برخي از اين دارو ها حتي مي توانند اثرات آرام بخشي داشته باشند.

بتابالکر هايي که چربي دوست )ليپوفيل( هستند، مثل پروپرانولول، نفوذ آنها به مغز بيشتر است و عوارض CNS بيشتري دارند.)آتنولول و متوپرولول چربي دوستي متوسطي دارند(

Sexual dysfunction و اختالالت قلبي نظير برادي کاردي، برادي آريتمي و حتي ايست قلبي ، در استفاده از اين دارو ها ممکن است ديده شود.
در افرادي که نارسايي قلبي دارند، تجويز بايد با دقت صورت گيرد و در مورد افرادي که HR پايين دارند و rate قلب آنها کمتر از 50 بار در دقيقه است، تجويز بتابالکر ممنوع ميباشد. چون اين دارو ها rate قلب را پايين مي آورند.

در آسم هم اين دارو ها ميتوانند با بستن گيرنده هاي بتا2 باعث تنگي نفس شوند.

در مورد ديابتي ها ، اين دارو نبايد تجويز شود، زيرا عالئم هايپوگاليسمي نظيرلرزش دست و تپش قلب را ماسکه ميکند و بيمار ممکن است متوجه افت قند خونش نشود.

*داروهاي وازوديالتور:

گروه وسيعي از داروها هستند که در درمان بيماري فشار خون استفاده ميشود.

هيدراالزين و ماينوکسيديل، داروهاي مهار کننده کانال کلسيم، نيتروپروسايد و ديازوکسايد و فنول دوپام در اين دسته قرار دارند.

وازوديالتور ها با توجه به شرايط بيمار تجويز ميشوند.

•هيدراالزين و ماينوکسيديل:

اين دو دارو نقششان درگشاد کردن شريان ها بسار حائز اهميت تر از گشاد کردن وريد هاست.

پاسخ طوالني مدت دارند.

وازوديالتور ها چون عروق را گشاد ميکنند، احتمال پاسخ جبراني به صورت احتباس آب و نمک و تاکيکاردي رفلکسي وجود دارد.

»هيدراالزين:

به صورت قرص و آمپول است.

موارد استفاده در کنترل فشار خون است و در مورد فشار خون حاملگي نيز تجويز ميشود که پاسخ رفلکسي احتباس آب و نمک ميتواند منجر به ادم در خانم هاي باردار شود که اين ادم وابسته به دوز است و با آن رابطه مستقيم دارد و بيمار بايد پايش شود.

مکانيسم اثر: از طريق آزاد کردن نيتريک اکسايد ميتواند باعث وازوديليشن شود.

عوارض: عارضه اي به صورت بيماري لوپوس ايجاد ميکند که وابسته به دوز است و با قطع دارو قابل برگشت ميباشد.

»ماينوکسيديل:

دارويي قديمي است که به صورت تزريقي استفاده ميشود. همچنين توسط متخصصين پوست به صورت لوسيون تجويز ميشود.

نکته: در ايران ماينوکسيديل به صورت خوراکي وجود ندارد.

اين دارو در فشار خون هاي شديد استفاده ميشود.

به صورت prodrug يا پيش دارو تجويز ميشود.)به اين صورت که ابتدا به شکل غيرفعال )يا با فعاليتي کمتر از حالت کامالً فعال( به بدن وارد ميشود، و سپس به وسيله فرايندهاي سوختوساز طبيعي بدن به شکل فعال خودش درميآيد).

مکانيسم اثر: باز کننده کانال هاي پتاسيمي است و از اين طريق باعث هايپرپالريزاسيون غشا ديواره عروق ميشود و وازوديليشن رخ ميدهد.

عوارض:-1 احتباس آب و نمک و تاکي کاردي.)اين دو دارو چون روي قلب تاثير نميگذارند، تاکي کاردي رفلکسي و تپش قلب را در افراد مصرف کننده اينها مشاهده ميکنيم(

-2اين دارو به صورت لوسيون هم استفاده ميشود که باعث عارضه هيرسوتيسم )نوعي پرمويي مردانه در زنان و کودکان( ميشود که از اين عارضه در درمان ريزش موي غير هورموني استفاده شده است.
اين عارضه ي ماينوکسيديل هيچ ربطي به خاصيت وازوديليشني و کانال هاي پتاسيم ندارد.

-3عارضه ي ديگر اختالل در عملکرد ميوکارد است و اين عارضه هم وابسته به ساختمان دارو ميباشد و به وازوديليشن بودن ربطي ندارد.
•داروهاي مهار کننده کانال کلسيمي:

(CCBs) Calcium channel blockers

کانال هاي کلسيمي انواع مختلفي دارد. اين دارو روي کانال هاي کلسيمي )long lasting(L-type اثر دارد که روي عضالت است و جريان کلسيم خيلي باال از آن عبور ميکند.

سوال: آيا داروي مهار کننده کلسيم از نوع L ميتواند فعاليت يک نورون را در ناحيه تاالميک از کار بيندازد و به عنوان Anti epileptic drug مطرح باشد؟ خير.چون کانال کلسيمي که در CNS است از نوع T,P, و غيره است و L-type در عضالت)قلب،عروق و …( است.

به دنبال مصرف CCBs، (constipationيبوست( ديده ميشود. اين عارضه به اين دليل است که اين دارو ها عضالت صاف دستگاه گوارش را هم ميتواند مهار کند و حرکات پريستالتيک را کم ميکند.

3گروه CCBsداريم: دي هيدروپيريديني، وراپاميل، ديلتيازم

)تعداد اين گروه ها ديگر پيشرفت نکرد(. اين داروها باعث کاهش برونده قلبي ميشوند و اثرات جبراني ناشي از اتساع عروق نيز بسيار کم است.

گروه دي هيدروپيريديني:

بر اساس ساختارشان به اين نام خوانده ميشوند که شامل: نيفديپين،آملوديپين،فلوديپين،ايسراديپين ميباشند. پسوند “پين” در دارو هاي اين گروه مشترک است.

اين گروه تاثيرش روي عروق بيشتر است و عمال براي کنترل فشار خون يا انجام اعمالي روي هموراژي مغز استفاده ميشود و تاثيرش زياد است.

براي کنترل فشار خون، پزشک ترجيحا آميلوديپين تجويز ميکند و هيچ وقت ديلتيازيم نمينويسد مگر اينکه بيمار، بيماري قلبي ديگري هم دارد که در کنارش نياز باشد از ديلتيازيم استفاده کند.

به علت مهار کردن کانال هاي کلسيمي قلب، به عنوان داروهاي پايين آورنده فشار خون مطرح هستند.

آيا در اين گروه پاسخ رفلکسي وجود دارد و به دنبال مصرف آميلوديپين دچار تپش قلب و احتباس آب و نمک ميشود؟ در اين گروه از دارو ها اثرات جبراني ناشي از اتساع عروق بسيار کم است و چون اين دارو روي قلب تاثير دارد، تاکي کاردي رفلکسي را نميبينيم. اما پاسخ رفلکسي احتباس آب ونمک ممکن است مشاهده شودکه اين نيز در اين گروه حداقل است.

در اين گروه به علت کاهش انقباض قلب، heart rate هم ميتواند کم شود. به اين صورت که کانال کلسيم روي گره AV و سيستم الکتريکي قلب تاثير ميگذارد.کاهش heart rate و قدرت انقباض باعث کاهش برونده قلب ميشود.

اين گروه براي کنترل فشار خون زياد تجويز ميشود، گروه پر مصرف و خوش مصرفي است و معموال بيماران از مصرف اين دارو ها راضي هستند.

عمده دي هيدروپيريدين ها به صورت خوراکي تجويز ميشود.

نکته: به علت عوارض و مشکالت زياد، نيفيديپين کنار گذاشته شده است.

آنالوگ هاي ديگري که از اين خانواده آمده است،که در ساير موارد مصرف، در دست مطالعه است .مثال در هموراژي مغز براي کم کردن فشار داخل مغز و يکسري کارهاي عروقي ديگر.

ديلتيازم و وراپاميل:

از اين دو دارو در بيماري هاي قلبي استفاده ميشود زيرا تاثيرشان در قلب بيشتر از عروق است و در آريتمي قلب و آنژين قلبي) به وضعيتي گويند که بيمار دچار درد قفسه سينه شده باشد که منشأ درد مشکل در شريانهاي کرونر باشد( استفاده ميشود.

وراپاميل دارويي قديمي به عنوان کلسيم کانال بالکر است و استفاده هاي ديگري از آن مطرح است.

•نيتروپروسايد و ديازوکسايد و فنول دوپام:

وازوديالتور هاي عروقي هستند و به صورت تزريقي تجويز ميشوند. و در مواقع اورژانس کاربرد دارد.

»نيتروپروسايد:

يک داروي خاص است . ساختمان آن از سيانيد، آهن و NO تشکيل شده است. از آنجايي که سيانيدها زنجيره تنفسي را از کار مي اندازند و در ساختمان اين دارو نيز سيانيد وجود دارد، در اورژانس به طور محدود ازآن استفاده ميشود.

با آزاد کردن نيتريک اکسايد باعث اتساع عروق ميشود وطول اثرش کوتاه مدت است و جزو داروهايي نيست که بشود روي آن دوز نگه دارنده قرار داد.

باعث هايپوتنشن شديد و تاکي کاردي در بيمار ميشود.

داروي حساس به نور است و محفظه ي آن بايد با فويل پوشيده شود.

»ديازوکسايد:

وازوديالتوري است که مکانيسم اثر آن از طريق باز کردن کانال پتاسيم است و عالوه بر وازوديالتور بودن باعث کاهش ترشح انسولين هم ميشود.

کاربرد:-1در فشار خون هاي اورژانسي.-2 در تومور انسولين

تجويز به صورت:-1بولوس وريدي)يعني دارو يکدفعه شوت ميشود و هيچ delay در آن وجود ندارد( -2انفوزيون مداوم

در نسخه نويسي بايد نوع استفاده را مشخص کنيم. و اگر infusion است، سرعت آن را مشخص کنيم. عوارض: افت فشار خون_افزايش قند خون_احتباس آب ونمک روي قلب تاثيري ندارد، بنابراين پاسخ جبراني را انتظار داريم.

»فنول دوپام:

از طريق گيرنده D1 عمل ميکند. باعث وازوديليشن سريع در عروق شرياني ميشود. طول اثر آن کوتاه است و تزريق وريدي دارد. در موارد اورژانس مطرح است که فنول دوپام تجويز ميشود.

*خانواده آنتاگونيست هاي آنژيوتانسين:

بسيار با اهميت اند و در بيماري هاي قلبي و عروقي و فشار خون مورد استفاده قرار ميگيرد. و در نارسايي هاي قلبي بيشتر مورد بررسي قرار خواهد گرفت.

شامل دو گروه ميشوند:

)angiotensin-converting-enzyme(ACE-I-1

-2آنتاگونيست هاي گيرنده آنژيوتانسين)ARBs(2

داروهاي پرمصرف در بيماري هاي قلبي عروقي است.

»مکانيسم:

داروهاي AEC-I جلوي توليد آنژيوتانسين2 را ميگيرد.

گروه جديدي از داروهاي پرکاربرد هستند که آنتاگونيست رسپتور

آنژيوتانسين هستند.

فشار خون

به موازات اين مسير، مسير متابوليزه شدن براديکينين را داريم)شکل باال(.

برادي کينين توسط آنزيم AEC به متابوليت غير فعال تبديل ميشود. پس با تجويز AEC-I عالوه بر اينکه مانع توليد آنژيوتانسين2 ميشويم، ميزان برادي کينين را هم افزايش ميدهيم. برادي کينين يک وازوديالتور است و با افزايش آن در اثر تجويز اين دارو ها،وازوديليشن را هم افزايش ميدهيم.

دارو هاي AEC-I شامل کاپتوپريل،اناالپريل،فوزينوپريل ميشوند که در کنترل فشار خون تجويز ميشوند.

»عوارض:

-1سرفه هاي خشک ) که با افزايش برادي کينين مرتبط دانسته اند( و در هنگام شديد شدن سرفه، دارو بايد قطع شود.

-2سميت کليوي

از داروهاي تراتوژن هستند و در دوره حاملگي روي توبول هاي کليه جنين ممکن است تاثير بگذارد و اثرات مخرب خود را بر جاي گذارد و از موارد منع مصرف دوره بارداري است.

نکته:نتايج مطالعات باليني نشان داده است که در بيماران ديانتي نقش محافظت کننده از کليه دارند و ميتوانند جلوي پروتئينوري را در اين بيماران بگيرد.)مورد استثنا(
به طور کلي بيماراني که مشکل کليوي دارند مصرف اين دارو ها با احتياط است.

»کاربرد:AEC-I

هايپرتنشن_نارسايي قلبي_ديابتي ها

آنتاگونيست هاي گيرنده آنژيوتانسين:

شامل:لوسارتان و والسارتان)در ايران وجود دارد(، آيربسارتان و کاندسارتان.

تجويز خوراکي دارد.عارضه ي سرفه در اين داروها بسيار کم است اما وجوددارد.منع مصرف در حاملگي دارد.

آليس کيرن :)ALISKIREN(

مهارکننده رنين است?کاهش توليد آنژيوتانسين و به دنبال آن آنژيوتانسين(2رجوع شود به شکل(

مورد مطالعه قرار نگرفته است که در دوران بارداري safe است يا نه اما بدليل خطرناک بودن دو داروي قبلي، جهت احتياط اين نيز منع مصرف دوران بارداري دارد.

»عوارض: سر درد و اسهال

نکته:داروهاي آنتاگونيست آنژيوتانسين و مهار کننده رنين? کاهش سطح آلدوسترون? احتباس پتاسيم

در بيماراني که اين دارو ها تجويز ميشوند بايد سطح پتاسيم خون آنها چک شود و رژيم پتاسيمي مشخصي داشته باشند.

مونوتراپي:

استفاده از يکي از داروهاي ACEIs ، CCBS، ? بلوکرها و يا ? بلوکرها.

در درمان فشار خون مونوتراپي ارجح است اما در مواردي ممکن است پزشک مجبور شود بيش يک دارو را براي کنترل فشار خون بيمار تجويز کند)پلي تراپي(.

سالمندان به ديورتيک ها و بتابالکرها پاسخ مناسب ميدهند)براساس کتاب که امريکايي است و بر اساس مطالعات روي مردم آنجاست( همچنين پاسخ افريقايي_امريکايي ها به ديورتيک و CCBs بيشتر است)طبق مطالعات در امريکا(

فشار خون بدخيم:

در موارد فشار خون بدخيم و اورژانسي از وازوديالتورهاي قوي+ديورتيک و بتابالکرهااستفاده ميشود.

مانند:

  • نيتروپروسايد،فنول دوپام و ديازوکسايد
  • فروزمايد
  • بتابالکرها

 

جهت کسب اطلاعات بیشتر با شماره ۵۴۱۰۹۰۰۰ -۰۲۱ تماس حاصل فرمایید.