Antifungal Agents

Antifungal Agents

نام ديگر داروهاي آنتي فانگال Antimycotic agents است. درمان بيماري هاي قارچي برخالف بيماري هاي باکتريايي دشوار است. مخصوصا در افرادي که نوتروپنيک و يا دچار ضعف سيستم ايمني هستند. افراد ايدزي ، افرادي که شيمي درماني انجام مي دهند و افرادي که عضو پيوندي دريافت کرده اند ) به دليل مصرف داروهاي Immunosuppressive مثل کورتون، سيکلوسپورين و…. ) سيستم ايمني ضعيفي دارند.

سوال: چرا درمان ضد قارچي در اين افراد دشوار است؟؟؟؟؟زيرا در آنتي بيوتيک تراپي و آنتي فانگال تراپي سيستم ايمني مطرح است. در واقع اين سيستم ايمني است که عفونت را suppress مي کند.

انواع عفونت هاي قارچي : سطحي ، جلدي ، زيرجلدي ، جلدي مخاطي و سيستميک.

انواع داروهاي ضد قارچ : -1 موضعي -2 Topical سيستميک)خوراکي ، تزريقي(

تقسيم بندي داروها براساس مکانيسم اثرشان:

آزول ها:

ايميدازول ها: کتوکنازول ،کلوتريمازول و ميکونازول

تريازول ها: فلوکنازول ، ايتراکنازول ،وري کنازول ،پساکنازول

تريازول ها نسل جديد آزول ها هستند. اين داروها طيف اثر بيشتر و عارضه کمتري دارند.

Polyen ها :

آمفوتريسين B

نيستاتين

پلين ها آمفي پاتيک هستند. يعني هم سر آبدوست دارند و هم سر آبگريز .

بقيه ي دارو هاي ضد قارچ:

تربينافين

فلوسايتوزين5-FC

گريزئوفولوين

اکينوکاندين ها)مثل کاسپوفانژين(

مکانيسم داروهاي ضد قارچ :

– 1 بعضي داروها بر عملکرد غشاي سلول قارچ اثر مي گذارند. مثل آمفوتريسين . B اين داروها در ضخامت غشاي سلول قارچ قرار مي گيرند و يکپارچگي غشا را از بين مي برند.

– 2 بعضي دارو ها بر سنتز ارگوسترول تاثير مي گذارند. همانطور که مي دانيم قارچ ها کلسترول ندارند و به جاي آن ارگوسترول دارند. ارگوسترول يکي از عناصر اصلي غشاي سلول قارچ است. هر دارويي که جلوي ساخت ارگوسترول را بگيرد يکپارچگي غشا را از بين مي برد مثل آزول ها و تربينافين .

– 3 بعضي دارو ها بر سنتز اسيد نوکلئيک تاثير مي گذارند. اين داروها در ساختمان اسيد نوکلئيک قرار مي گيرند و موجب خاتمه سنتز DNA مي شوند و نهايتا موجب از بين رفتن قارچ مي شوند. مثل داروي -5 فلوروسايتوزين.

– 4يک سري داروها بر ديواره سلول قارچ اثر مي گذارند و يکپارچگي ديواره قارچ را از بين مي برند مثل داروي کاسپوفانژين.

نکات شکل باال:

ارگوسترول يک المان اصلي غشاست. ماده اي به نام Squalene تحت تاثير آنزيم يک به ماده اي به نام Squalene epoxide تبديل مي شود. Squalene epoxide توسط آنزيم دو به Lanosterol تبديل مي شود. نهايتا Lanosterol توسط آنزيم سه به Ergosterol
تبديل مي شود. حال اگر بتوانيم آنزيم هاي دخيل در اين فرآيند را مهار کنيم عمال توانسته ايم روند سنتز Ergosterol را مهار کنيم.

Azole ها آنزيم سه )14?-demethylase( را مهار مي کنند. تربينافين آنزيم يک )Squalene epoxidase( را مهار مي کند.

Polyen ها در ضخامت غشا يک pore يا منفذ ايجاد مي کنند. هم چنين به ارگوسترول اتصال دارند. مثل آمفوتريسين B و نيستاتين. اين داروها با قرار گرفتن در ضخامت غشا نفوذ پذيري يون ها را تغيير مي دهند.

برخي داروها بر عناصر ديواره ي سلولي اثر مي گذارند مثل Echinocandin ها . اين داروها سنتز بتا-گلوکان را مهار مي کنند مثل کاسپوفانژين.

مقاومت قارچ ها به Polyen ها : سلول قارچ محل قرارگيري Ergosterol را تغيير مي دهد و به اين صورت مقاومت ايجاد مي شود.

B Amphotericin

• يک Polyen است. اين دارو به دليل ساختمان قطبي اي که دارد به مقدار کم از طريق دستگاه گوارش جذب مي شود. بنابراين به صورت oral مصرف نمي شود و به صورت تزريقي IV استفاده مي شود. آمفوتريسين دو فرم معروف دارد:

– 1 سوسپانسيون کلوئيدال – 2 فرم ليپوزومي

نفوذپذيري فرم ليپوزومي در بافت ها بيشتر است. هم چنين عوارض جانبي کمتري هم دارد.

? اين دارو به دليل نفوذپذيري خوبي که دارد به راحتي وارد همه ي بافت ها مي شود به جز مغز. در واقع آمفوتريسين نمي تواند از سد خوني مغزي عبور کند.

? اين دارو طيف اثر بسيار گسترده اي دارد.

? آمفوتريسين داروي انتخابي و يا همراه انتخابي براي درمان عفونت با آسپرژيلوس، بالستومايسس، کانديدا آلبيکنز، کريپتوکوکوس ، هيستوپالسما و موکور است.
? اين دارو معموال به صورت IV تجويز مي شود. در مواقعي که مننژيت قارچي وجود دارد اين دارو به صورت (Intrathecalداخل نخاعي( تجويز مي شود.

? اين دارو در بازار به هر دو فرم موضعي و سيستميک وجود دارد.

? عوارض جانبي :

? عوارض مربوط به انفوزيون : يعني وقتي دارو به داخل سرم تزريق مي شود به خاطر ماهيت ساختار شيميايي آن عوارضي چون تب، لرز، اسپاسم عضالني، استفراغ ، آزاد سازي هيستامين و افت فشارخون به صوت شوک هيپوولميک ايجاد مي کند.

? عوارض مربوط به دوز : عوارضي هست که سبب مي شود دوز مصرفي تعديل گردد.) Dose )limiting adverse effect اين نوع عوارض بيشتر کليه را درگير مي کند. آمفوتريسين موجب کاهش GFR مي شود. نفروتوکسيک است. موجب اسيدوز توبولي کليوي مي شود و اين خود موجب افزايش دفع منيزيوم و پتاسيم مي شود. هم چنين مي تواند موجب آنمي شود که احتماال از طريق کاهش سنتز اريتروپويتين کليوي اين کار را انجام مي دهد.

? : Neurotoxicity اگر آمفوتريسين به صورت Intrathecal مصرف شود، اين نوروتوکسيسيتي ممکن است خود را به صورت صرع و آسيب مغزي نشان دهد.

Nystatin

? يک Polyen است.

? اين دارو جذب گوارشي ندارد و اگر زماني به صورت خوراکي مصرف شود هدف درمان عفونت هاي دستگاه گوارش بوده است.

? اين دارو هم به صورت خوراکي )شربت و )Tab و هم به صورت موضعي)پماد(وجود دارد.

? نيستاتين يک درمان موضعي خوب براي فرم جلدي- مخاطي کانديدا آلبيکنز است.

? نيستاتين بر درماتوفيت ها موثر نيست.

Flucytosine
? نام ديگر آن -5 فلوروسايتوزين يا به اختصار 5-FC است.

? اين دارو آنالوگ پيريميدين است.

? 5-FC در بدن به -5( 5-FU فلورويوراسيل( تبديل مي شود. 5-FU به -5( 5-FUMP فلورويوريدين مونوفسفات( تبديل مي شود. حال اگر 5-FUMP در ساختمان RNA قرار بگيرد يک miscode ايجاد مي شوند و نهايتا سنتز پروتئين مهار مي شود. اما اگر 5-FUMP در ساختمان DNA قرار بگيرد با مهار آنزيم تيميدالت سنتاز موجب مهار سنتز DNA مي شود.

? طيف اثر اين دارو بسيار باريک است.

? فلوسايتوزين همراه آمفوتريسين و تريازول ها براي درمان عفونت هايي چون کانديدا ، کريپتوکوکوس نئوفورمنس و کروموبالستومايکوزيس استفاده مي شود. در واقع 5-FU با آمفوتريسين اثر سينرژيسم دارد. چرا؟؟؟؟؟؟

جواب: آمفوتريسين B نفوذپذيري غشا سلول قارچ را بيشتر مي کند ، بنابراين نفوذ 5-FU به داخل سلول قارچ بيشتر مي شود.
? عوارض جانبي فلوسايتوزين:

Bone marrow depression .1 :که با قطع دارو قابل برگشت است.

:Alopecia .2 ريزش مو و کچلي

.3 نارسايي کبدي

6

Azoles

? ايميدازول ها: کتوکنازول ،کلوتريمازول و ميکونازول

? تريازول ها: فلوکنازول ، ايتراکنازول ،وري کنازول ،پساکنازول

? آزول ها به هر دو فرم oral و parenteral )تزريقي( در بازار وجود دارند.

? ايميدازول ها: نسبت به تريازول ها قديمي ترند. معموال به خاطر عوارض جانبي زيادي که دارند به صورت موضعي مصرف مي شوند. تنها ايميدازولي که به صورت سيستميک مصرف ميشود کتوکنازول است.
? تريازول ها : مهم ترين و پرکاربردترين آزول ها هستند. جديد ترند. عوارض جانبي کمتري دارند. تريازول ها را مي توان به صورت سيستميک مصرف کرد. در درمان درماتوفيت ها کاربرد دارند. Posaconazole آخرين داروي اين خانواده است و طيف اثر بسيار گسترده اي دارد.
? متابوليسم آزول ها از طريق کبد انجام مي گيرد. بنابراين داروهايي که القا کننده ي آنزيم هاي کبدي هستند مثل ريفامپين سطح پالسمايي آزول ها را تحت تاثير قرار مي دهند )کم مي کنند(.

? مکانيسم اثر آزول ها:

آزول ها سنتز ارگوسترول را تحت تاثير قرار مي دهند. در تبديل Lanosterol به ارگوسترول چند فرايند وجود دارد. يکي از اين فرايند ها 14?-demethylation النوسترول ) دمتيله شدن النوسترول( است. آزول ها با مهار آنزيم 14?-demethylase اين فرايند را مختل مي کنند. در نتيجه ارگوسترول سنتز نمي شود و نفوذ پذيري غشا سلول قارچ تغيير مي کند.

? مقاومت قارچ ها به آزول ها: سلول قارچ ميزان حساسيت آنزيم 14?-demethylase را نسبت به اين دارو ها تغيير مي دهد.

Fluconazole

? فلوکنازول داروي انتخابي جهت درمان کانديديازيس) مري ،اروفارنژيال، واژينال وکانديدميا ( است. کانديدميا يعني وجود کانديدا در خون.

? فلوکنازول داروي انتخابي جهت درمان عفونت با کوکسيديوئيدس و مننژيت کريپتوکوکي است.

? فلوکنازول داروي Alternative براي آمفوتريسين B در درمان عفونت با کريپتوکوکوس نئوفورمنس است.
7

Itraconazole

? داروي انتخابي براي درمان بالستومايسس، اسپوروتريکس و کروموبالستومايکوزيس است.

? داروي Alternative براي درمان آسپرژيلوس،کوکسيديوئيدس ، کريپتوکوکوس و هيستوپالسما

است.

? در کانديديازيس مقاوم به فلوکنازول ، از ايتراکنازول استفاده مي کنيم.

? ايتراکنازول در درمان عفونت با درماتوفيت ها هم استفاده مي شود.

Voriconazole

? اين دارو نسبت به داروهاي قبلي طيف اثر گسترده تري دارد. هر دارويي که جديدتر باشد و طيف اثر گسترده تري داشته باشد، ترجيحا در شرايط خاص مورد استفاده قرار مي گيرد.
? وري کنازول داروي انتخابي جهت درمان Invasive aspergillosis است و در آسپرژيلوس هاي معمولي استفاده نمي شود.

? وري کنازول داروي جايگزين در کانديدميا مقاوم به فلوکنازول است.

? وري کنازول مي تواند موجب اختالل بينايي visual disturbance شود.

Posaconazole

? اين دارو اخيرا وارد بازار شده و طيف اثر گسترده تري نسبت به بقيه داروها تا به اينجا دارد.

? اين دارو تقريبا همه قارچ ها را تحت پوشش قرار مي دهد.)99.9 درصد(

? اين دارو بسيار گران است و فقط در شرايط خاص از آن استفاده مي شود. مثل عفونت هاي Invasive aspergillosis و عفونت با (Rhizopusنوعي موکورمايکوزيس( .

جدول مقايسه طيف اثر تريازول ها: اساليد37 )براي مطالعه(

? Voriconazole بر تمام قارچ ها اثر دارد به جز فوزاريوم.

? Posaconazole تقريبا بر همه ي قارچ ها اثر دارد. 99.9( درصد(

8

Ketoconazole

? تنها ايميدازولي که به صورت سيستميک مصرف مي شود کتوکنازول است. اما اين دارو به خاطر عوارض جانبي زيادي که دارد به ندرت به صورت سيستميک مصرف مي شود.
? طيف اثر باريکي دارد.

? در موارد نادري براي درمان کانديديازيس جلدي – مخاطي مزمن و درماتوفيت ها کاربرد دارد.

? عوارض جانبي :

o مشکالت گوارشي : تهوع ، اسهال ، استفراغ و حتي درد شکم o مشکالت پوستي : آلرژي و راش هاي پوستي

o عوارض جانبي مخصوص کتوکنازول : مکانيسم اثر کتوکنازول مثل بقيه ي آزول ها مهار سنتز ارگوسترول است. ساختمان شيميايي ارگوسترول مشابه کلسترول است. اگر دارويي مثل کتوکنازول نتواند selectivity بين کلسترول و ارگوسترول را رعايت کند ، سلول هاي انساني را هم تحت تاثير قرار مي دهد. کتوکنازول موجب مهار سيتوکروم P450 مي شود و سنتز کلسترول را مهار مي کند. بنابراين بسياري از هورمون هاي جنسي و استروئيد ها ساخته نمي شوند. اين امر مي تواند سبب ژنيکوماستي ، بي نظمي قائدگي و ناباروري شود.
هم چنين کتوکنازول با مهار سيتوکروم P450 سبب افزايش سطح پالسمايي سيکلوسپورين ، داروهاي هايپوگاليسمي ، فنيتوئين و وارفارين مي شود.

? به خاطر همين عوارض جانبي امروزه مصرف کتوکنازول محدود به مصرف موضعي شده است.

? بقيه ي آزول ها نسبت به کتوکنازول انتخابي تر عمل مي کنند .) Selectivity باالتري دارند.(

Echinocandins

? کاسپوفانژين ، آنيدوالفانژين ، ميکافانژين

? اينها ساخت ديواره ي سلولي را مهار مي کنند. در واقع موجب مهار سنتز B(1,3) D glucan مي شوند. B(1,3) D glucan يک پلي مر مهم ساختاري در ديواره ي سلولي است. اين فرايند از طريق مهار آنزيم B(1,3) D glucan synyhase انجام مي شود.

? اين داروها به صورت تزريقي استفاده مي شوند.

? کاسپوفانژين براي درمان کانديدا و موکور استفاده مي شود.

? آنيدوالفانژين براي درمان کانديديازيس مري و Invasive candidiasis استفاده مي شود.

9

? ميکافانژين براي درمان کانديديازيس جلدي- مخاطي و هم چنين پروفيالکسي کانديديازيس در افرادي که مشکل ضعف سيستم ايمني دارند، استفاده مي شود.
? عوارض جانبي :

o عوارض مربوط به انفوزيون : سردرد، تب ، لرز، فالشينگ )به خاطر آزاد شدن هيستامين(

o ميکافانژين سطح پالسمايي برخي داروها مثل سيکلوسپورين و Sirolimus را افزايش مي دهد.
o استفاده همزمان اين داروها با سيکلوسپورين موجب افزايش سطح آنزيم هاي کبدي )ترانس آميناز هاي کبدي ( مي شود.

? داروهايي که به صورت خوراکي براي درمان عفونت با درماتوفيت ها به کار مي روند :

.1 گريزئوفولوين

.2 تربينافين

.3 آزول ها )ايتراکنازول(

Griseofulvin

? اين دارو موجب مهار فرايند ميتوز در قارچ مي شود. در واقع اين دارو با مهار پلي مرازيسيون ميکروتوبول ها ، عملکرد آن ها را مختل ميکند.

? اين دارو به صورت خوراکي )شربت و قرص (مصرف مي شود. سپس از طريق دستگاه گوارش به خون و در نهايت به پوست مي رسد و در اليه کراتين پوست کامال ذخيره مي شود و درماتوفيت ها را درمان مي کند.
? درماتوفيت هايي که تحت تاثير اين دارو قرار مي گيرند عبارتند از:

o اپيدرموفايتون

o ميکروسپوروم

o تريکوفايتون

? عوارض جانبي :

o سردرد

o مشکالت گوارشي : تهوع ، اسهال و استفراغ

10

o : Photosensitivity کساني که گريزوفولوين مصرف مي کنند نبايد زياد در معرض نور

خورشيد قرار بگيرند.

o کزکز و مورمور شدن نوک انگشتان o گيجي و منگي

: Disulfiram-like reactions o مثل مترونيدازول ، سفالوسپورين ها

Terbinafine

? اين دارو هم به صورت خوراکي )Tab( و هم به صورت موضعي)پماد( وجود دارد.

? اين دارو موجب مهار آنزيم Squalene epoxidase و در نتيجه تجمع Squalene مي شود و سنتز ارگوسترول را مهار مي کند.
? اين دارو در درمان درماتوفيتوزيس و onychomycosis استفاده مي شود.

? داروهاي موضعي براي درمان عفونت هاي سطحي قارچي )درماتوفيتوزيس(: o نيستاتين

o تربينافين

o آزول ها ) کتوکنازول ، کلوتريمازول ، ميکونازول (

خب . هم کالسي هاي عزيز آخرين جزوه فارماکولوژي کورس مقدمات هم به پايان رسيد. سعي کردم 100 در 100 مطالب گفته شده سر کالس رو پياده کنم. 99 درصد اساليدارو هم تو جزوتون آوردم. استاد جلسه آخر فرمودن به پاورقي اساليدا و فرم مصرفي دارو ها)قرص ، شربت ،پماد و….( توجه کنيد. اساليد هايي که hidden شدن سر کالس تدريس نشدن لذا تو امتحان نميان. همون طور که ميدونيد امتحان فارماي کورس

مقدمات که روز يکشنبه 15 فروردين سال 95 برگزار ميشه 8.41 نمره از بيست نمره ي کل فارماکولوژي فيزيوپات 1 رو شامل ميشه. يعني چيزي باالي 40 درصد نمره ي کل.امتحان به صورت چهارگزينه ايه. پرينت شش تا جزوه رو آخرين روز تقديمتون کرديم. پي دي اف جزوه جلسات 6،8 و9 هم تا آخر هفته تو گروه تلگرام قرار ميگيره. از تمام کساني که تو پياده کردن ويس ها ، تايپ جزوات، تکثير و توزيع اونها کمک کردن ممنونم. ايشاهلل عروسيشون جبران کنم. اگر احيانا به غلط تايپي ، علمي و يا نکته ي جا افتاده اي بر خورديد لطفا به سرگروه فارماکولوژي جناب آقاي حيدري اطالع بديد تا طي يک اصالحيه هفته قبل از امتحان در اختيارتون قرار بگيره. به پيشنهاد دوستان ميخوايم جزوات فارما رو کامال بي غلط، بي نقص و شکيل به نام خودتون هم در اختيار خودتون براي امتحان پره و هم در اختيار سال پاييني ها قرار بديم. عزيزاني که تمايل به نوشتن و تايپ جزوات کورس بعد )کليه( دارند با سرگروه هماهنگ کنن. عيدتونم مبارک

توسّلي

اسفند 94

11

بالا بردن کارآمدي پني سيلين

براي باال بردن کارآمدي))efficacy پني سيلين ميتوان دارويي مهار کننده بتاالکتاماز تجويز کردکه مثال معروف آن داروي co-amoxi clavاست که اين دارو شاملamoxicillin+clavulanic acidميباشد که به اشکال مختلفي مثل کپسول و شربت و…مصرف مي شود.

نکتهclavulanic acid:1 در دارو نقش مهارکننده پني سيلينازرا ايفا مي کند.

نکتهco-amoxi clav:2در کيسهاي مقاوم به آموکسي سيلين استفاده مي شود.

موارد مصرف:Co-amoxi clav

(Sinusitis .3بيشترين موارد مصرف(

Otitis media .2

(Recurrent tonsillitis .1التهاب لوزه ها(

Bronchopneumonia,bronchitis, .4

Aspiration pneumonia

Urinary tract infection .5

.6 گازحيواناتي:مثل سگ و گربه چون فلور نرمال دهان اين حيوانات گرم مثبت است و با اين دارو درمان مي شود

.7 آبسه هاي دندان

:Broad spectrum penicillins

piperacillin.1

Ticarcillin.2

? اين دارو ها طيف اثر گسترده اي دارند.

بيشتر بر روي گرم منفي ها)مانند سودومونا.کلبسيال.انتروباکتر( تاثير دارند.

? به پنيسيلينازها )بتاالکتاماز( حساساند.

? معموال از اين داروها به همراه aminoglycoside استفاده ميشود )اثر سينرژيسم(.

مهار کنندهاي بتاالکتاماز:

-3 Tazobactam
-2 Clavulanic asid
-1 Sulbactom

اين دارو ها خاصيت آنتي باکتريال ندارند و صرفا مهارکننده آنزيم بتا الکتاماز هستند.

اثر سينرژيسم دارويي:

? Piperacillin + tazobactam

? (Ampicillin + sulbactamدر آبسه هاي ريوي استفاده مي شود.(

? Ticarcillin + Clavulanic Acid

? (Clavulanic acid + amoxicillinکو آموکسي کالو( :Adverse effects of penicillins

اثرات جانبي پني سيلين ها:

.1آلرژي:راش هاي پوستي،تب،کهير،تب،التهاب مفاصل،نفريت،آنمي هموليتيک)بسيار نادر(،شوک آنافيالکسي)در درمان آن از اپي نفرين و آنتي هيستامين استفاده مي شود.(

.2آلرژي زايي متقاطع):)Crossallergenicity

مثال:اگر فردي به پني سيلينGحساس بوده ممکن است به آموکسي سيلين هم حساس بوده حتي ممکن است به بتاالکتام هاي ديگر مثال سفالوسپورين ها نيز حساسايت نشان دهد.
.3مشکالت گوارشي:

اين مشکالت به 2دليل ايجاد مي شود،

الف(داروها مستقيما باعث تحريک دستگاه گوارشي مي شوند.

ب(:superinfectionيعني از بين بردن گونه هاي فلور و رشد گونه هاي غير فلور و بيماريزا

نکته:(pseudomembranous colitisکوليت غشاي کاذب(نوعي superinfectionاست که در اثر رشد بيش از حد کلستريديوم ديفيسيل)نوعي باکتري هوازي( ايجاد ميشود.که در درمان آن از مترونيدازول استفاده مي شود،اگرچنانچه اين دارو جواب نداد ازونکومايسن استفاده مي کنيم.

.4دارويmethicilin باعث نفريت ميشودبنابرين در افرادي با مشکل کليوي استفاده نميشود.

Nafcillin.5 باعث نوتروپني))neutropeniaميشود.

:Skin Testing

اگر فردي قبال پني سيلين کرده باشند مشکلي نيست اما در غير اينصورت براي جلوگيري از آلرژي و شوک آنافيالکسي از تست پني سيلين استفاده مي شود.
Penicilloyl-polylysine: PPL,

Benzyl penicilloyl polylysine

اما از آنجا که اين ترکيبات در دسترس همگان نيست و در بيمارستان ها خريداري نمي شود ازPenicillin G, potassium

استفاده مي کنيم که آنرا به دو صورت(Intradermal testتزريق داخل پوست(، puncture (testخراشي روي ساعد ايجاد ميکنيم و يک قطره از محلول را روي آن ميچکانيم.در صورت+شدن تست در محل تزريق قرمزي،خارش،برآمدگي ايجاد ميشود.

**نکته باليني: براي افرادي که به پني سيلين حساسيت دارند شوک حتي با يک مولکول هم ميتواند رخ ميدهد بنابرين تست هيچگاه نبايد به صورت زيرپوستي تزريق شود.

CEPHALOSPORINS

*اين داروها از مشتقات7آمينوسفالوسپوريک اسيد هستند و حاوي حلقه بتاالکتام هستند،که بر اساس ورود به بازاربه نسل اول،دوم،سوم،چهارم تقسيم بندي مي شوند. **اين داروها هم به صورت تزريقي و خوراکي هستند.

** نسل هاي دارو از نظر طيف اثر و موارد استفاده کامال باهم متفاوتند.

**مکانيسم اصلي دفع اين دارو،دفع ادراري آن است اما بعضي آزآنها تحت تاثير آنزيم هاي کبدي قرار ميگيرند)مثالCefoperazoneو ceftriaxone دفع صفراوي دارند.(
**اکثرداروهاي نسل3و2 وارد مغز نميشوند،بنابرين ازآنها در درمان مننژيت استفاده نميکنيم.(

:Mechanisms of Action

مقاومت و مکانيسم اثر اين داروها مشابه پني سيلين هاست و همانند آنها به PBP متصل ميشوند و آنزيم ترانس پپتيداز را مهار ميکند.

خاصيت باکتري کشي))bactericidal دارند.

:1st generation cephalosporins

Cefazolin (parenteral) )نام تجاري:)KEFLIN

Cephalexin (oral) KEFLEX

Cephalothin (parenteral)

:Parenteral**تزريقي:oral/خوراکي

اغلب براي عفونت هاي گرم+ استفاده مي شوند و حساسيت به بتاالکتاماز دارند.

**در عفونت هاي گرم مثبت به ويژه کوکسي هاي گرم(+استافيلوکوک،استرپتوکوک( استفاده ميشود.

**در بعضي از گرم منفي ها)E.coli،)Klebsiella pneumoni نيز استفاده ميشود.

:Clinical uses

-در عفونت هاي حساس به اين داروها استفاده ميشود)سپتي سمي،اندوکارديت،pneumonia،)urinary tract infection
:Surgical prophylaxis-قبل ار عمل براي اينکه فرد در طي عمل جراحي يا بعد از آن دچار عفونت نشود

:2nd generation cephalosporins
? Cefamandole

? , Cefuroxime

? , Cefaclor

? , Cefoxitin

? , Cefotetan

*بر روي گرم منفي ها تاثير ميگذارند و تاثير آنها بر روي گرم مثبتها کمتر است.

*اغلب بر روي باکتري هاي گرم منفي به تهايي يا به همراهaminoglycosidاستفاده ميشود. *در عفونت هاي هموفيلوس آنفوالنزا و Moraxella catarrhalis استفاده ميشود.) )cefamandole, cefuroxime, cefaclor
Cefoxitin, Cefotetan** ??بر روي??bacteroides fragilisتاثير دارند.
? :3rd generation cephalosporins

? Cefoperazone

? Ceftizoxime

? Cefotaxime

? Ceftriaxone

? Ceftazidime

? Cefixime

تا امروز بيشترين طيف اثر بر روي باکتري هاي گرم مثبت و منفي مربوط به اين نسل مي باشد.

** بر روي هموفيلوس آنفوالنزا، نايسريا و انتروباکترها تاثير ميگذارند.

**برخالف دو نسل گذشته وارد BBB ميشوند به استثناء Cefoperazone وCefixime

موارد مصرف نسل:3

عفونتهاي شديد

Penicillin-resistant-sterptpcoccouspneumonia)** Ceftriaxone :PRSP و cefotaximeare

**سودوموناس:cefoperazone, ceftazidime

**باکتريا فراژيليس:Ceftizoxime

**نايسريا گنوره)عامل سوزاک(:,(Ceftriaxone (parenteral) and cefixime (oral

**اوتيت مديا

نکته(هرچند امروزه از ceftriaxoneبعنوان درمان اول اوتيت مديا در درمانگاه ها استفاده نمي شود اما يکبار تزريق آن به اندازه 31روز مصرف آموکسي سيلين جواب ميدهد.

:4th generation Cephalosporins

Cefepime*

Ceftaroline*

حيطه اثر خيلي خيلي گستردهاي دارند هم بر روي گرم مثبت و هم گرم منفي تاثير دارند. خوشبختانه داروي گران قيمتي است و فقط در موارد خاص استفاده ميشود و طيف افرادي که از اين دارو استفاده ميکنند کم است، بنابراين مقاومت ايجاد نميشود.

:Ceftaroline

اين دارو بر روي methicillinresistant staphylococci نيز جوابگو ميباشد.

عوارض سفالوسپورين:

بسيار شبيه به پنيسيلينها هستند، باعث ايجاد آلرژي ميشوند.

? :Cross-hypersensitivity

با داروهاي گروه خود) نسل3و2و1و)4 حساسيت ايجاد کنند.

? :Cross-reactivity مثال با پنيسيلينها
? درد در محل تزريق

? :Phlebitis التهاب و گرفتگي سياهرگهاي بدن

? :Nephrotoxicity مخصوصا وقتي سفالوسپورين ها به همراه aminoglycosidها استفاده شود اثر سوء دارد.

? Hypoprothrombinemia

? Disulfiram-like reactions with ethanol

نکته تکميلي(پس از مصرف الکل دو آنزيم الکل دهيدروژناز وآلدهيد دهيدروژناز در تجزيه آن نقش ايفا مي کند،که الکل را به استالدءيد و سپس به استات تبديل ميکند که استات از طريق ادرار دفع مي شود،حال اگر دارويي تجويز شود استالدءيد دهيدروژناز را مهار کند سطح آلدهيد در بدن باال مي رود،استالدهيد سبب سرگيجه تهوع استفراغ ميشود.

****نکته بسيار مهم:

چند سال پيش سازمان غذا و دارو اعالم کرد که 27 نفر در اثر مصرف ceftriaxoneفوت کردند تصور بر اين بود داروها مشکل دارند،اما بعدا به اين نتيجه رسيدند که اثر اين دارو با محلول هاي حاوي يون کلسيم)نه مصرف مکمل هاي کلسيم به صورت )oral استفاده شود تشکيل رسوب داده و باعث انعقاد عروقي شده و مرگ ايجاد مي کند.

بنابرين هرگزCeftriaxone با محلول هاي حاوي يون کلسيم مانندRinger’s استفاده نشود.

#دوست خواهر استاد! در اثر همين رسوب در مراغه به لقاء هللا پيوست! فاتحه…

:Other B lactam antibiotic

:Carbapenems

:Imipenem1.مهمترين و پر مصرف ترين نوع در ايران Doripenem2.
Meropenem3.

Ertapenem.4

:Monobactams

? Aztreonam1.

**کارباپنم:

• طيف اثر گسترده اي روي گرم+ ها و گرم منفي ها و هوازي و بي هوازي ها دارند.

• مکانيسم اثر مشابه پني سيلين است.

• عليه p.aeruginosa وacinetobacter استفاده ميشوند به استثناء Ertapenem

• به صورت تزريقي استفاده مي شوند.

• در عفونت هاي سودوموناس به همراهAminoglycosidها استفاده ميشوند

IMIPENEM

اين دارو در بازار به صورت تنها وجود ندارد،و به همراه Cilastatin ميباشد.چرا؟؟؟

? زيرا داروي ايميپنم توسط renal dehydropeptidase متابوليزه ميشود که اين متابوليت سمي مي باشد،و باعث ايجاد نفروتوکسيک ميشود و ثانيا وقتي دارو متابوليزه ميشود غلظت دارو کم ميشود و کارآمدي دارو کم ميشود و براي عفونت هاي ادراري))UTI خيلي موثر نيست،از اين دارو به همراه اميپنم از cilastatin که مهارکنندهrenal dehydropeptidase است،استفاده ميشود.

:Imipenem indications

Intra-abdominal infections

Bone and joint infections

Skin and soft-tissue infections

Urinary-tract infections

Biliary-tract infections

Hospital-acquired pneumonia

Septicemia

Gonorrhoea

Surgical infection prophylaxis

عوارض جانبي :Imipenem

• مشکالت گوارشي

• راش پوستي

• :Cns toxicityدر دوز هاي باال که باگيجي انسفالوپاتيو تشنج مي تواند همراه باشد.
:Monobactam

Aztreonam.1

• فقط بر روي گرم منفي و هوازي ها تاثيد دارد اما بر روي گرم مثبت و بي هوازي ها بي اثر است.

• مکانيسم اثري مشابه پني سيلين دارند.

• براي اعمال اثر به PBP3متصل مي شوند.

• تزريق به صورت IV

• از طريق ادرار دفع مي شود،نيمه عمر دارو در بيماري هاي کليوي افزايش مي يابد.

• تاثير بر رويKlebsiella, Serratia Pseudomonas دارند

• اثرات آلرژي متقابل))cross-allergenicity با پني سيلين ندارند.

عوارض جانبي دارو:

• مشکالت گوارشي

• سر درد

• سر گيجه

• Hepatoxicity

• راش پوستي

آنتي بيوتيک ها

آنتي بيوتيک ها را بر اساس محل اثرشان))site action در باکتري به گروه هاي مختلف طبقه بندي مي کنند، بعضي از آنتي بيوتيک ها بر روي ديواره ي سلولي باکتري )cell wall( اثر مي کنند ، بعضي ها بر روي پروتئين سازي در باکتري اثر مي کنند،بعضي ها بر روي ساخت DNAدر باکتري اثر مي کنند.اما بحث جلسه امروز ما در مورد آنتي بيوتيک هايي هست که بر روي ديواره ي سلولي اثر مي کنند .

آنتي بوتيک هاي مهارکننده ساخت ديواره سلولي

همانطور که مي دانيد ديواره سلولي باکتري ها از يکسري مونو مر هاي پپتيدوگليکان و قند هاي آميني که مثل آجر در کنار هم قرار گرفته اند تشکيل شده است ، که بوسيله ي پيوند هاي قندي در طول و بوسيله پيوند هاي پپتيدي در عرض به همديگر متصل شده اند و يک ديواره ي محکم به نام Cell wall در باکتري بوجود آورده اند.

دارو هاي مؤثر بر ديواره ي سلولي به سه دسته ي کلي طبقه بندي مي شوند :

-1پني سيلين ها -2 سفالوسپورين ها -3 متفرقه ها

پني سيلين ها به انواع مختلفي تقسيم مي شوند که سر دسته آن ها پني سيلين G هست که خصوصيات گروه پني سيلين را به اين پني سيلين تعميم مي دهند.دسته ي بعدي سفالوسپورين ها هستند که بر اساس زمان ورود به بازار به نسل هاي مختلف طبقه بندي مي شوند.آن هاي که قديمي بودند نسل اول،بعد نسل دوم ،بعد نسل سوم و چهارم و نسل پنجم هم در حال ورود به بازار هست.متفرقه ها هم شامل گروه هاي کارباپنم ،آزترئونام،ونکومايسين ها مي باشند .

به پني سيلين ها ،سفالوسپورين ها ،کارباپنم و مونوباکتام)آزترئونام( ها دارو هاي بتاالکتام مي گويند چون اين دارو ها در ساختمان شيميايي خود داراي حلقه ي چهارضلعي بتاالکتام هستند .

نکته :ونکومايسين جز دارو هاي بتاالکتام نمي باشد و حلقه چهارضلعي بتاالکتام در ساختمان خود ندارد .
مشکل مهمي که در مورد دارو هاي بتاالکتام ها وجود دارد:

-1 بحث حساسيت مي باشد.افرادي به اين دارو ها حساسيت دارند.

-2اگر حساسيت به اين دارو ها وجود دارد احتماال حساسيت متقاطع هم وجود دارد .يعني مثال اگر کسي به پني سيلين حساسيت داشته باشد احتماال به دارو هاي ديگه اي مثل سفالوسپورين هم حساسيت داشته باشد))Cross reaction پس بتاالکتام ها شامل :

-1پني سيلين ها

-2سفالوسپورين ها

-3کارباپنم ها

-4مونوباکتام ها )آزترونام(

دارو هاي بتاالکتام ها يک حلقه چهارضلعي بتاالکتام دارند)که باB نشان داده شده است(که اين حلقه بتاالکتام براي فعاليت آنتي بيوتيک الزم است.تحت هر شرايطي اين حلقه بشکند دارو خاصيت آنتي بيوتيکي خود را از دست مي دهد.

اگر يک باکتري بتواند آنزيمي توليد کند که بتواند حلقه بتاالکتام را بشکند،ديگر آنتي بوتيک بر روي آن اثر نخواهد کرد که به اين آنزيم ها بتاالکتاماز مي گويند.)اگر آنزيم بر روي حلقه بتاالکتام پني سيلين تاثير بگذارد به آن پيني سيليناز مي گويند و اگر بر رو حلقه بتاالکتام سفالوسپورين تاثير بگذارد سفالوسپوريناز گفته مي شود.(با توليد اين آنزيم باکتري ها در مقابل آنتي بيوتيک هاي بتاالکتام مقاوم مي شوند .

اگر فردي با گلو درد چرکي به ما مراجعه کرد و ما از بتاالکتام ها استفاده کرديم و مشاهده شد که اثر چنداني ندارد بايد حدس زد که اين باکتري با توليد آنزيم بتاالکتاماز در مقابل بتاالکتام ها مقاوم شده است بايد از ديگر آنتي بيوتيک ها مثل کوآموکسي کالو استفاده کرد .

وقتي باکتري آنزيم بتاالکتاماز توليد مي کند ما دو راه حل داريم که بتوانيم آنزيم بتاالکتاماز بي اثر کنيم :

-1يا بايد ساختار شيميايي آنتي بيوتيک را تغيير دهيم و جوري بسازيم که در مقابل آنزيم بتاالکتاماز مقاوم باشد مثل کولوکسازيلين

-2يا بايد با داروي اصلي را با يک دارويي ترکيب کنيم که خودش آنتي بوتيک نباشد ولي بتواند آنزيم بتاالکتاماز را مهار کند تا داروي اصلي بتواند باکتري را از بين ببرد مثل کوآموکسي کالو که از آموکسي سيلين و کالووالنيک اسيد ساخته شده است که کالووالنيک اسيد آنزيم بتاالکتاماز را مهار مي کند و آموکسي سيلين به عنوان داروي اصلي باکتري را از بين مي برد .

(کالووالنيک اسيد)+clav (آموکسي سيلين)+amoxi (با هم)Co –amoxiclav = Co

قبال داروي انتخابي براي سينوزيت آموکسي سيلين بود ولي امروزه بر اساس مقاومت هاي به وجود آمده داروي انتخابي براي درمان سينوزيت کوآموکسي کالو است .
پني سيلين ها

پني سيلين ها بتاالکتام هايي هستند که از مشتقات 6 امينو پيني سيالنيک اسيد مي باشند.که بر اساس تغيير هاي شيميايي که در ساختمان 6 آمينو پيني سيالنيک اسيد ايجاد شده است به انواع مختلفي تقسيم مي شوند.

وقتي ساختار شيميايي يک آنتي بيوتيک تغيير مي کند، اثر و طيف اثر آن نيز تغيير مي کند مثال آموکسي سيلين يک آمينو پيني سيلين است اثر و طيف اثرش با پيني سيلين متفاوت است .لذا حساسيت باکتري ها به انواع پيني سيلين متفاوت است.

انواع مختلف پيني سيلين ها از نظر بحث هاي فارماکينتيک )متابوليسم ،سرعت دفع و…(با هم متفاوت هستند.

پيني سيلين ها اولين بار بوسيله دکتر آلکساندر فليمينگ از يک قارچ به نام Penicillium chrysogenum استخراج شد.

پيني سيلين ها مولکول هاي قطبي هستند . پيني سيلين ها کمتر متابوليزه مي شوند و بيشتر به صورت تغيير نکرده وارد ادرار مي شود و از طريق ادرار دفع مي شوند.

دارو هاي پيني سيلين کال دارو هاي safe هستند و side effect هايي کمي دارند البته استثنا هايي هم وجود دارد که پيني سيلين مي تواند باعث شوک انافالکسي شود ولي در افراد خيلي اندک اين شوک ايجاد مي شود.

پيني سيلين ها از سد خوني -مغزي در حال عادي عبور نمي کند.ولي در بيماري مننژيت پيني سيلين ها مي توانند از سد خوني –مغزي بگذرند و وارد مننژ شوند به همين دليل يکي از دارو هاي انتخابي براي مننژيت پيني سيلين G هست .

گفتيم دارو هاي پيني سيلين معموال دست نخورده از طريق ادرار دفع مي شوند ، اگر فرد به همراه پيني سيلين از دارو ي ديگري که آن هم از طريق ادرار دفع مي شود استفاده کند امکان بر هم کنش بين اين دو دارو وجود دارد. مثال اگرفردي به همراه پيني سيلين ها از دارو ي پرو بنسيل )دارويي که براي درمان نقرص استفاده مي شود و از طريق ادرار دفع مي شود( استفاده کند. پرو بنسيل و پيني سيلين با هم در دفع شدن از طريق ادرار رقابت مي کنند.لذا دفع پيني سيلين توسط پرو بنسيل مهار مي شود .

دارو ي نفسيلين دارويي هست که بيشتر توسط صفرا دفع مي شود. و داروي آمپي سيلين داراي چرخه انترو هپاتيک است يعني در کبد متابوليزه مي شود از طريق صفرا وارد روده شده و دوباره از طريق روده جذب مي شود دارو هايي که چنين چرخه اي دارند معموال به مدت زيادي در بدن باقي مي مانند .)داراي نيمه عمر بااليي هستند( عالوه بر آمپي سيلين ،تتراسايکلين و استروژن چنين چرخه اي دارند.

همانطور که گفتيم خاصيت آنتي بيوتيکي پيني سيلين ها به خاطر حلقه چهار ضلعي بتاالکتام آن ها هست.بنابراين اگر حلقه بتاالکتام اين دارو ها تحت تاثير قرار بگيرد خاصيت آنتي بيوتيکي خود را از دست مي دهند.

همانطور که مي دانيد پيني سيلين ها دارو هايي هستنند که بر روي ديواره اثر مي کنند. سلول هاي بدن ما فاقد ديواره ي سلولي هستند لذا اين دارو ها به صورت انتخابي فقط بر روي باکتري ها که ديواره دارند اثر مي کنند .

پني سيلين جز دارو هاي باکتري سايد)کشنده باکتري( هستند.

آنتي بيوتيک هاي باکتري سايد معموال بر روي باکتري هايي که در فاز لگاريتمي )پيک رشد( خود هستند اثر مي گذارد. يک قانون کلي وجود دارد که مي گويد: )آنتي بيوتيک هايي که تاثير خودشان را در فاز لگاريتمي رشد باکتري مي گذارند نبايد به همراه آنتي بيوتيک هاي باکتري استات)جلوگيري از رشد باکتري( هستند استفاده شود. مثال اگر شما از دارويي مثل پني سيلين که پيک اثرش در فاز لگاريتمي رشد باکتري هست به همراه يک آنتي بيوتيک باکتري استات استفاده کنيد عمال جلوي تاثير پيني سيلين رو گرفتيد.پس آنتي بيوتيک باکتري سايد با آنتي بيوتيک هاي باکتري استات به صورت همزمان استفاده نمي شود.

مکانيسم عمل : پيني سيلين ها در ابتدا بايد وارد سلول باکتري شوند . پيني سيلين ها بوسيله يکسري پروتئين هايي به نام Porin که حالت کانال مانند دارند و در ديواره سلولي قرار گرفته اند وارد سلول باکتري مي شوند.پيني سيلين وارد شده در در فضاي Peri plasmic space به گيرنده هاي خود به نام PBP (Penicilin binding protein) متصل مي شوند.گيرنده ي PBP در اصل يک آنزيم است که واکنش ترانس پپتيداسيون (Trans peptidation) را انجام مي دهد .پيني سيلين با متصل شدن به اين آنزيم فعاليت آن را مهار مي کند و trans peptidation صورت نمي گيرد .اما trans peptidation چيست ؟؟؟برميگرديم به بحث ساخت ديواره در باکتري ها……..

همانطور که از درس ميکروبيولوژي در ياد داريد ديواره ي باکتري ها از جنس پپتيدوگليکان است در ساختمان اين پپتيد و گليکان دو قند آميني به نام هاي )NAM( N-acetylmurami acid و ديگري )NAG( N-acetylglocosamin که مانند اجر در ساختمان ديواره در کنار همديگر قرار گرفته اند.بدين صورت که ساختمان ديواره از صفحاتي تشکيل شده اند که اين صفحات به صفحات باال و پاييد متصل شده است .

در يک صفحه پيوندي که بين NAM و NAG وجود دارد چون هر دو قند هستند از جنس ترانس گليکوزيداسيون مي باشد.به NAMدر يک صفحه پپتيد هايي متصل هستند که به واسطه ي اين اين پپتيد به NAM صفحه باال و صفحه پايين متصل مي شود که به پيوند بين اين پپتيد ها بين دو صفحه ترانس پپتيداسيون trans peptidation گفته مي شود.آنزيمي که باعث ساخت پيوند trans peptidation مي شود ترانس پپتيداز نام دارم که همان PBP مي باشد پني سيلين با متصل شدن به اين آنزيم آن را مهار مي کند و از تشکيل پيوند Trans peptidation جلوگيري مي کند .

نحوه ساخت ديواره باکتري ها : ابتدا NAM و NAG وارد سلول مي شوند سپس آنزيم هاي اتواليزين پيوند هاي ترانس گليکوزيداسيون)بين NAG و )NAM و پيوند ترانس پپتيداسيون)بين NAM يک صفحه و NAMصفحه بااليي (را مي شکند NAM و NAGهاي وارد شده در ساختمان ديواره قرار ميگيرد بعد از قرار گيري NAM و NAG بوسيله آنزيم ترانس گليکوزيداز و ترانس پپتيداز پيوند هاي ترانس گليکوزيداسيون و ترانس پپتيداسيون تشکيل مي شود .حال در حضور پني سيلين چه اتفاقي مي افتد :

-1پيني سيلين اوال آنزيم هاي اتواليتيک را فعال مي کند که باعث تخريب پيوند ترانس گليکوزيداسيون و ترانس پپتيداسيون مي شود.

-2پيني سيلين آنزيم ترانس پپتيداز را مهار مي کند و از تشکيل پيوند جديد ترانس پپتيداسيون جلوگيري مي کند.

لذا يک پارچگي ديواره سلولي از بين مي رود و باکتري از بين مي رود.

مکانيسم اثر پيني سيلين ها و سفالوسپورين ها و ساير بتاالکتام ها هم به همين شکل که گفته شد مي باشد .

مقاومت نسبت به پيني سيلين ها : -1همانطور که مي دانيد مهمترين عامل ايجاد مقاومت نسبت به بتاالکتام ها توليد آنزيم بتاالکتاماز توسط باکتري هست که حلقه ي بتاالکتام را در آنتي بيوتيک مي شکند و خاصيت آن را از بين مي برد .

-2يکي ديگر از راه هاي مقاومت تغيير در PBP )آنزيم ترانس پپتيداز( باکتري مي باشد.باکتري BPB خود را از تغيير مي دهند و پيني سيلين ها ديگر توانايي اتصال به اين آنزيم را ندارند.در MRSA )استافيلو کوکوس اورئوس مقاوم به متيسيلين( و (PRSPمقاومت در برابر پني سيلين در استرپتوکوکوس پنومونيه ( و مقاومت انتروکوکسي ها ديده مي شود. )باکتري ها از ما جلوترند باور بفرمايين )?

-3تغيير در ساختمان پروتئين هاي Porin در ديواره ي خارجي سلول که ديگر پيني سيلين ها توانايي خود را در ورورد به باکتري از دست مي دهد که در سودوموناس آيروژناس ديده مي شود .)ما حتي از مايع دستشويي هم سودوموناس جدا کرديم )?
طبقه بندي پني سيلنين ها :

پيني سيلين هارا بر اساس طيف اثرشان به سه دسته تقسيم مي کنند :

-1طيف اثر باريک))narrow specturum :پني سيلين G و پيني سيلينV )پيني سيلين Gتزريقي و پيني سيلين Vبه صورت خوراکي هست.(

-2طيف اثر بسيار باريک )very narrow specturum( :براي گونه هايي استفاده مي شود که به پني سيلين GياV مقاوم شده اند و شامل :متي سيلين ، اگزاسيلين ،نفيسيلين ،کلوگزاسيلين

-3طيف اثر گسترده :)wide specturum(که خود به دو دسته تقسيم بندي مي شوند :الف-آمينو پني سيلين ها که شامل آموکسي سيلين و آمپي سيلين )بر روي باکتري هاي گرم منفي هم اثر مي کنند.(

ب-آن هايي بر سودوموناس هم اثر مي کنند شامل پيپراسيلين،تيکارسيلين،کاربني سيلين

Narrow specturum penicil

-1پني سيلين )Benzyl penicillin( : G

الف:سردسته پيني سيلين ها و قوي ترين پيني سيلين )از لحاظ پتانسيل(

ب:به صورت تزريقي استفاده مي شود.

ج:حساس به آنزيم بتاالکتاماز

ح:از طبيعت به دست مي آيد و به صورت natural است .

د:حساس به اسيد معده :)HCL(چون به اسيد معده حساس است اگر به صورت خوراکي مصرف شود تاثيري ندارد و در معده از بين مي رود.لذا داروساز ها آمدند و تغييراتي در ساختار پني سيلين G ايجاد کردند و آن را به فنوکسي متيل پني سيلين تبديل کردند که نسبت به HCLمقاوم بود و مي شد به صورت خوراکي مصرف شود ، که به آن پني سيلينV نامگذاري کردند.

-2پيني سيلين :)Phenoxymethyl penicillin( V

الف:مقاوم به اسيد معده :لذا مي توان به عنوان خوراکي مصرف شود.

ب:حساس به آنزيم بتا الکتاماز

ج:از لحاظ آنتي ميکروبيال براي باکتري هاي هوازي گرم مثبت شبيه پيني سيلينG ولي قدرتش از آن کمتر است.

طيف اثر پني سيلين: G

-1بيشترين مصرف پني سيليين براي عفونت هاي گرم مثبت هوازي است.

-2باکتري هاي گرم مثبتي که توانايي توليد آنزيم بتاالکتاماز را دارند در مقابل اين آنتي بيوتيک مقاوم هستند مثل استافيلوکوکوس اورئوس

-3بعضي از پنوموکوک ها در برابر اين آنتي بيوتيک حساس هستند ولي بعضي ها مقاومند.

-4بر روي نايسريا مننژيتيديس )مننگوکوک( موثر هست .)با آن که نايسريا گرم منفي هست (

-5بر روي انتروکوک ها هم موثر هست و به همراه آمينوگليکوزيد ها مصرف مي شود و خاصيت سينرژيسم با آمينوگليکوزيد ها دارد.)پني سيلين ديواره رو از مي برد و آمينوگليکوزيد ها روش بهتر اثر مي کنند ولي داروي اصلي در انتروکوک ها آمينوگليکوزيد ها هستند.(

باکتري هاي گرم مثبت هوازي يا غير هوازي که پني سيلين G بر روي آن ها موثر است:

? Bacillus anthracis: Anthrax (first choice)

? Treponema spp: Syphilis ( first choice)

? Clostridium perfringens (first choice)

? Cl. Tetani: Tetanus (first choice)

? Corynebacterium diphtheriae: Diphtheria

? Listeria monocytogenes: listeriosi

? Staphylococci (Non-betalactamase producing)

? Streptococci: (first choice)

S. Pneumoniae or pneumococcus (Pneumonia)

S. Pyogenes

باکتري هاي گرم منفي که پني سيلين G بر روي آن ها موثر است :

Neisseria meningitidis (meningococci)

Spirochetes: (Leptospira, Borrelia, Treponema)

انواع پني سيلينG موجود در بازار

پني سيلينG هاي موجود در بازار معموال به دو روش مورد استفاده قرار مي گيرند يا به صورت (IMتزريق عضالني( و يا به صورتIV )تزريق وريدي( .

پني سيلين هايي که به صورت IV استفاده مي شوند فقط پني سيلين هاي سديم و پتاسيم هست .که معموال محلول هاي شفاف هستند مي توان آن ها را وريدي تزريق کرد.که با دوز هاي 1 ميليون و 5 ميليون واحد وجود دارد

هر واحد پني سيلين معادل 0.6 ميکروگرم هستش.

پني سيلين هاييG که به صورت IM تزريق مي شوند به سه گروه تقسيم مي شوند :

-1پني سيلين هاي G پروکاين که با دوز هاي :

400000 واحد)300000 پروکارين 100000+ پتاسيم(

800000 واحد)600000 پروکارين200000+ پتاسيم (

-2پني سيلين هاي G بنزاتين )پنادول())LA=Long action با دور هاي :

2400000واحد

1200000 واحد

600000 واحد

-3پني سيلين 600(6.3.3هزار بنزاتين300+هزار واحد پروکاين300+هزار واحد پتاسيم (

-4پني سيلين 2(2.1.1ميليون واحد بنزاتين1+ميليون پروکاين 1+ميليون واحد پتاسيم(

براي کاهش سرعت جذب پني سيلين G به آن يک مولکول بنزاتين يا پروکاين اضافه مي کنند تا سرعت جذب آن در تزريق وريدي کاهش پيدا کند مثال پني سيلين پروکاين در 24 ساعت آرام جذب مب شود ولي پني سيلين بنزاتين درچند روز به آهستگي جذب مي شود به همين دليل از پني سيلين هاي بنزاتين به فاصله يچند روز يا فقط يکباردر طول درمان استفاده مي کنند.ولي سرعت جذب پني سيلين پتاسيم و سديم زياد هست.

چرا در پني سيلين هاي پروکاين مثال 400 هزار ،300 هزار واحد پروکاين و 100 هزار واحد پتاسيم هست ؟؟؟

وقتي يک دارويي تجويز مي کنيد که به آهستگي جذب مي شود تا به غلظت پالسمايي الزم برسد طول ميکشد لذا الزم است که مقداري دارو طوري باشد که زود جذب شود و غلطت پالسمايي را باال بياورد و بقيه دارو که آهسته جذب مي شود سطح پالسمايي را باال نگه دارد.لذا از 100 هزار واحد پني سيلين G به صورت پتاسيم است که زود جذب شود و سطح پالسمايي را باال بياورد و 300 هزار واحد پروکاين سطح پالسمايي آنتي بيوتيک را باال نگه دارد .بنابراين Loading dose ما پني سيلين G پتاسيمي و Maintnance ما پني سيلين G پروکاين است.

بر اساس شريط بيمار از پني سيلين هاي موجود در بازار استفاده مي کنند،مثال بيماري دچار سپتي سمي شده است بايد دوز آنتي بيوتيک در پالسما به سرعت افزايش يابد لذا از پني سيلين هاي پتاسيم استفاده مي شود.

فارماکنتيک پني سيلين ها G

پني سيلينG دارويي هست که به خوبي در بدن توزيع مي شود،و بسياري از ارگان ها را تحت تاثير قرار مي دهد ،به طور معمول وارد CSF نمي شوند ولي در بحثي که در مننژيت داريم به دليل التهاب مي توانند وارد CSF مي شود و از طريق کليه هم از بدن دفع مي شوند.

پني سيلين هاي مقاوم به پني سيليناز ها

(تزريقي)? Methicillin, oxacillin, nafcillin ? parenterally (خوراکي)? Cloxacillin, dicloxacillin ? orally

آنتي بيوتيک هايي هستند که براي باکتري هايي که با توليد بتاالکتاماز مقاوم شده اند مثا استافيلو کوکوس اورئوس استفاده مي شوند.

)methicillin resistant S aureus( MRSA و )methicillin resistant S epidermidis(MRSEدر برابر همه ي پني سيلين ها و بسياري از آنتي بيوتيک ها مقاوم هستند.

موارد استفاده از پني سيلين هاي مقاوم به پني سيليناز ها :

Bone and joint infections

Endocarditis

Pneumonia

skin infections

Toxic shock syndrome

Cellulitis

آمينو پني سيلين ها

بر اساس تغييراتي که در ساختار پني سيلين ها ايجاد شد)افزودن آمين( آمينو پني سيلين ها به وجود آمد که در برابر اسيد معده مقاوم بودند و مي شد به عنوان خوراکي از آن ها استفاده کرد که به دو گروه آمپي سيلين و آموکسي سيلين تقسيم مي شوند .

آمپي سيلين (Alpha-amino-benzylpenicillin)

-1طيف اثر بيشتري نسبت به پني سيلين G دارد .)باکتري هاي گرم منفي را هم پوشش مي دهد .(

-2بوسيله آنزيم بتاالکتامتاز تخريب مي شود .

-3در برابر اسيد معده مقاوم هستند.

-4هم به صورت خوراکي هم به صورت تزريقي موجود دارد. آموکسي سيلين((4-OH-?-amino-benzylpenicillin

-1همانند آمپي سيلين است ولي جذبش نسبت به آمپي سيلين بهتر است.

-2به صورت خوراکي 250mg يا 500mg وجود دارد .

موارد استفاده از آمينو پني سيلين ها :

??Grma +: Similar to penicillin G
??Gram – including:
??Enterococci
??Listeria monocytogenes
??E-coli
??Proteus mirabilis

??Haemophilus influenza

??Moraxella catarrhali

موارد مهم مصرف آموکسي سيلين :

? Mouth & dental Infections

? Otitis media

? Pneumonia, Bronchitis

? Urinary-tract infections

? (Helicobacter pylori infectionزخم معده (

? Gastro-enteritis

يکي از مواردي که از چندين آنتي بيوتيک براي درمان استفاده مي شود))MDT=multi drug therapy (helicobacterزخم معده (است چون بسيار در برابر آنتي بيوتيک ها مقاوم است از دارو هاي مهارکننده پمپ پروتون )H( مثل امپرازول ،پنتاپرازول به همراه آنتي بيوتيک ها مثل پني سيلين ،مترونيدازول،تتراسايکلين و… به مدت 14 روز استفاده مي شود .

ديورتيک ها

ديورتيک ها

ديورتيک ها جزو داروهاي پايين آورنده ي فشار خون طبقه بندي مي شوند اما به دليل اينکه قديمي تر هستند و کاربردهاي ديگري نيز دارند در اين جلسه با آنها آشنا مي شويم و در جلسه ي بعدي با داروهاي اصلي پايين آورنده ي فشار خون آشنا خواهيم شد.

طبقه بندي داروهاي ديورتيک:

*جايگاه اثر هر يک از انواع ديورتيک ها با توجه به شکل فوق:

داروهاي مهار کننده ي آنزيم انهيدراز کربنيک? لوله ي پيچيده ي نزديک

ديورتيک هاي اسموتيک)مانيتول( ? لوله ي پيچيده ي نزديک، بخش نازک پايين رونده ي هنله و لوله ي جمع کننده ديورتيک هاي قوس هنله)ديورتيک هاي لوپ( ?بخش ضخيم صعودي قوس هنله ديورتيک هاي تيازيدي ?لوله ي خميده ي دور ديورتيک هاي نگهدارنده ي پتاسيم ?لوله ي جمع کننده از آنجا که اين فصل به گونه اي با تنظيم حجم مايعات بدن ارتباط دارد، در اين جلسه بطور مختصر در مورد آگونيست ها و آنتاگونيست هايADH نيز صحبت خواهد شد که شرح مفصل آن در مبحث داروهاي سيستم اندوکراين در کورس اندوکراينولوژي گفته خواهد شد.

*داروهاي مهار کننده ي آنزيم کربنيک انهيدراز:

محل اثر: توبول پروگزيمال

مکانيسم اثر: با توجه به شکل فوق از آنجا که بازجذب خود بيکربنات خيلي ضعيف صورت مي گيرد در لومن ادراري بي کربنات با H+ ترکيب شده و به اسيد کربنيک )H2CO3( تبديل مي شود و در ادامه خود اسيد کربنيک در لومن ادراري توسط کربنيک انهيدراز به CO2 و آب تبديل مي شود،که در نهايت CO2 به سرعت از غشاء سلول به داخل بازجذب مي شود. در ادامه در سلول توبولي بيکربنات مي تواند مجددا از CO2 توليد شود )به شکل توجه کنيد( و به فضاي بينابيني و خون منتقل مي شود.

اين داروها با مهار آنزيم کربنيک انهيدراز در نهايت از بازجذب بيکربنات جلوگيري مي کنند.

نکته ي مهم در مورد اين داروها اين است که اثر اصلي کليوي اين داروها ديورز بيکربنات مي باشد. داروهاي مهار کننده ي آنزيم کربنيک انهيدراز تاثيري در بازجذب سديم ندارند بلکه باعث دفع بيکربنات مي شوند. دفع بيکربنات باعث مي شود که مقداري سديم نيز به صورت سديم بيکربنات )NaHCO3( دفع شود و بدنبال سديم مقداري آب هم به دنبال خود مي کشد و حجم ادرار افزايش مي يابد. بنابراين اين داروها هرچند محل اثر خوبي دارند اما رو ي پمپ سديم هيچ تاثيري ندارند.

نمونه ها: در بازار سه دسته از اين گروه وجود دارد:

استازوالميد ()Acetazolamide(نمونه ي اصلي و به صورت قرص خوراکي(

دوروزوالميد )Dorzolamide( و برينزوالميد .)Brinzolamide(

کاربرد باليني: استفاده از اين داروها به عنوان داروهاي ضد فشار خون ناشايع است و داراي کابردهاي ديگري مي باشند که در ادامه به آن اشاره مي کنيم.

1. در درمان گلوکوم: مشاهده شده اين داروها داراي اثر مشابه در چشم و مغز مي باشند، به اين صورت که در چشم مانع ترشح بي کربنات از اپي تليوم مژگاني مي شوند در نتيجه توليد مايع شفاف زالليه کاهش مي يابد. بنابراين استازوالميد به صورت تزريقي در درمان گلوکوم شديد و حاد استفاده مي شود. برينزوالميد و دوروزوالميد به صورت قطره ي چشمي و موضعي در چشم پزشکي استفاده مي شوند.)کتاب در درمان گلوکوم شديد و حاد از استازوالميد به صورت تزريقي نام برده است.(

.2 پايين آورنده ي فشار داخل مغزي(:(ICP اين داروها با مهار ترشح بيکربنات از شبکه ي کوروئيد مغز باعث کاهش توليد مايع مغزي-نخاعي مي شوند بنابراين با تجويز استازوالميد فشار مغز بيمار هرچند بسيار جزئي پايين مي آيد.

3. در درمان بيماري ارتفاع زياد يا بيماري کوهستان(:(High Altitude Sickness افرادي که به کوه مي روند ممکن است در صورت کوه گرفتگي! دچار تهوع و استفراغ شوند. در اين افراد اگر از قبل با دارويي مثل استازوالميد پيشگيري صورت گيرد، کمک مي کند با جلوگيري از ترشح بيکربنات در مايع مغزي نخاعي حالت اسيدوز متابوليک ايجاد شود و بيمار آلکالوز تنفسي پيدا کند در اثر هايپرونتيالسيون تن تن نفس بکشد و حالش بهتر شود.

.4در بيماراني که ادم همراه با آلکالوز متابوليک دارند تجويز استازوالميد انديکاسيون دارد.

اثرات:

اسيدوز متابوليک: دفع بيکربنات باعث مي شود PH ادرار بيمار حالت قليايي پيدا کند و بيمار دچار اسيدوز متابوليک شود.

دفع سديم و پتاسيم: نحوه ي دفع سديم در قسمت مکانيسم گفته شد اما نحوه ي دفع پتاسيم که در اين داروها و ساير گروه هاي ديورتيک ها مشترک است و استاد به آن اشاره نکردند از کتاب گفته ميشود:

نحوه ي دفع پتاسيم: با توجه به اينکه سديم افزايش يافته به لوله ي جمع کننده مي رسد، مقداري از سديم اضافي بازجذب مي شود و پتاسيم و H+ ترشح مي شود که منجر “تلف شدن” پتاسيم و هايپوکالمي مي شود. البته دفع پتاسيم آنقدري نيست که بيمار نيازمند دريافت مکمل پتاسيم باشد.

نکته ي مهم در مورد اين ديورتيک ها اين است که اثر اين داروها محدود شونده است به اين معني که دو تا سه روز بعد اثرشان افت مي کند و بدن ديگر به دارو پاسخ نمي دهد.

عوارض جانبي:

1. خواب آلودگي و پارستزي و احساس مور مرو شدن در اندام هاي ديستال به دنبال مصرف خوراکي

2. از آنجا که اين داروها ساختار سولفوناميدي دارند احتمال آلرژي زايي متقاطع بين اين داروها و ساير داروهاي مشتقات سولفوناميدي وجود دارد.
3. قليايي شدن ادرار به دنبال دفع بيکربنات ممکن است باعث رسوب امالح کلسيم و تشکيل سنگهاي کليوي شود. بنابراين در بيماراني که مستعد تشکيل سنگ هستند بايد در تجويز اين داروها احتياط کرد.

4. کاهش پتاسيم بدن و ايجاد هايپوکالمي.

5. ايجاد انسفالوپاتي کبدي در بيماران مبتال به نارسايي کبدي: در بيماراني که نارسايي کبدي دارند آمونياک باال مي رود. از طرفي چون آمونياک ماده اي قليايي است در صورتي که ادرار قليايي باشد دفع آن کاهش مي يابد. بنابراين در بيماراني که نارسايي کبدي دارند اگر استازوالميد مصرف کنند دفع آمونياک کاهش مي يابد در نتيجه مي تواند به مغز برود و انسفالوپاتي ايجاد کند.

*ديورتيک هاي قوس هنله)ديورتيک هاي لوپ(:

محل اثر: بخش ضخيم صعودي هنله

مکانيسم اثر: در قسمت ضخيم صعودي هنله يک کوترنسپورتر (NKCC) وجود دارد که مسئول 20 تا 30 % باز جذب سديم فيلتر شده در گلومرول است. با توجه به شکل صفحه ي قبل در شرايط عادي اين سيستم کوترنسپورتر، سديم، پتاسيم و کلر را بازجذب مي کند. ديورتيک هاي لوپ باعث از کار افتادن اين سيستم مي شوند اين حالت باعث مي شود که اين يون ها آب بسيار زيادي را به همراه خود بکشند و حجم ادرار را افزايش دهند.

نکته ي مهم در مورد ديورتيک هاي لوپ اين است که اين داروها همچنين باز جذب کلسيم را نيز در اين قسمت دچار مشکل مي کنند.
همانطور که در شکل ديده مي شود در شرايط عادي پتاسيم هم از غشاء لومينار توسط NKCC و هم از غشاء بازولترال توسط پمپ Na+/K+-ATPase )از دو طرف( به داخل سلول وارد مي شود بنابراين راهي براي خروج پتاسيم بايد تعبيه شود که اين راه از طريق کانال پتاسيم ايجاد مي شود که در شکل ديده مي شود.

خروج پتاسيم از اين کانال باعث مي شود که يک بار مثبت کلي در درون لومن ايجاد شود که از طريق نيروي دافعه اي که ايجاد مي کند بازجذب کلسيم و منيزيم را از فضاي پاراسلوالر به خون تحريک مي کند
و اين مکانيسم بازجذب کلسيم در شرايط عادي است .)Potassium Recycling( ديورتيک هاي لوپ با از کار انداختن پمپ NKCC اين چرخه را دچار اختالل مي کنند، چرا که ديگر پتاسيمي به داخل سلول نمي رود که بخواهد از کانال پتاسيمي خارج شود و نيروي دافعه ايجاد کند، در نتيجه اين داروها از بازجذب کلسيم جلوگيري مي کنند و باعث ايجاد هايپوکلسمي مي شوند.

نمونه ها: داروهايي که از اين گروه در بازار دارويي وجود دارد شامل: فروزمايد)-)Furosemide بومتانيد)-)Bumetanideتورسمايد )Torsemide( و اتاکرينيک اسيد )Ethacrynic acid( مي باشد. )ساختمان اتاکرينيک اسيد با سه داروي ديگر متفاوت مي باشد ولي عمل مشابهي دارد(.

اثرات و تداخالت:

-اين دارو ها کوتاه اثرند:

از آنجا که اين داروها ديورز بسيار شديدي ايجاد مي کنند بنابراين در همان لحظه اي که استفاده مي شوند مي توانند فورا فشار خون را پايين بياورند و مايع ادم را به سرعت دفع کنند. در نتيجه اگر اين داروها کوتاه اثر نبودند ممکن بود بدن را با اختالل شديد آب و الکتروليت «هايپوکالمي»، هايپوولمي و هايپوتانسيون مواجه کنند. طول اثر فروزمايد 4 ساعت است.

-ايجاد آلکالوز متابوليک هايپوکالميک )بر خالف مهار کننده هاي کربنيک انهيدراز که باعث اسيدوز متابوليک مي شدند(
-اتاکرينيک اسيد تنها داروي اين گروه است که باعث دفع اسيد اوريک هم مي شود.

-تداخل اين دارها با داروهاي مهار کننده ي ساخت پروستاگالندين ها )مانند:)NSAIDs

پروستاگالندين ها در کليه باعث افزايش GFR و جريان ادراري مي شوند، در نتيجه داروهاي مهار کننده ي ساخت پروستاگالندين ها با کاهش حجم و جريان ادرار در توبول هاي کليه، اثر داروهاي ديورتيک را کاهش مي دهند و خنثي مي کنند.

-اثرات قوي گشاد کنندي عروق در ريه با مکانيسم ناشناخته. بنابراين داروها مي توانند در هايپرتانسيون ناشي از شرايين ريه يا هايپرتانسيون پولمونري موثر باشند.

کاربردهاي باليني:

.1کاربرد اصلي اين داروها در شرايط ادماتو است. بنابراين در نارسايي قلبي، آسيت و ادم حاد ريوي انديکاسيون دارند.

2. در کتاب گفته شده که در درمان فشار خون اگر بيمار به ديورتيک هاي تيازيدي پاسخ کافي نداد از ديورتيک هاي لوپ استفاده مي شود. استاد محترم فرمودند براي مريضي اورژانسي که بد حال مراجعه کرده است و فشار خون بااليي دارد بالفاصله به او آمپول فروزمايد را تزريق مي کنند و تجويز ديورتيک هاي تيازيدي به عنوان داروي پايين آورنده ي فشار خون بيشتر در بيماران سرپايي که فشار خون جزئي دارند کاربرد دارد که در اين صورت هم اگر در ادامه ي follow up، فشار خون بيمار تغيير نکرد ممکن است پزشک فروزمايد تجويز کند.

3. درمان هايپرکلسمي حاد در بيماران مبتال به پاژه، کنسر استخوان و… که در آنها بيمار با هايپرکلسمي غيرطبيعي مواجه مي شود تجويز فروزمايد مي تواند به کاهش کلسيم خون کمک کند.

عوارض جانبي:

-ايجاد آلکالوز متابوليک هايپوکالميک در نتيجه ي دفع زياد پتاسيم.

-ايجاد هايپوولمي در نتيجه دفع زياد ادرار و کاهش حجم خون.

صفحه 7 از 18

-ايجاد اتوتوکسيسيتي )Ototoxicity( يا سميت گوشي

بنابراين داروهايي مانند جنتامايسين يا ساير آنتي بيوتيک هاي اتوتوکسيک که باعث تشديد سميت گوشي مي شوند ممکن است در صورت مصرف همزمان با فروزمايد براي بيمار مشکل ايجاد کند. درنتيجه اين بيماران حتما بايد از نظر سميت گوشي و آزمايشات شنوايي سنجي بررسي شوند.

-ايجاد آلرژي زايي متقاطع )بثورات با واکنش هاي حساسيتي و…(در صورت مصرف همزامان با ساير داروهاي مشتقات سولفوناميدي.

*ديورتيک هاي تيازيدي:از مشتقات سولفوناميد ها هستند که به دليل داشتن حلقه ي تيازيدي در ساختمانشان به اين نام خوانده مي شوند.

محل اثر: لوله ي پيچيده ي دور((DCT

مکانيسم اثر: با توجه به شکل فوق در غشاء سلول هاي ناحيه ي توبول ديستال يک ناقل Na/Cl وجود دارد. ديورتيک هاي تيازيدي با مهار اين ناقل از بازجذب سديم جلوگيري کرده و باعث افزايش جريان ادرار مي شوند.

نمونه ها: هيدروکلروتيازيد )Hydrochlorothiazide( نمونه ي اصلي اين گروه است و کلرتاليدون

)Chlortalidone(

اثرات و تداخالت:

-ديورتيک هاي تيازيدي نسبت به ديورتيک هاي لوپ طوالني اثر ترند اما ديورتيک هاي لوپ قوي ترند و ديورز شديدتري ايجاد مي کنند.

-طول اثر اين دارو ها 6 تا12 ساعت است.

-ايجاد آلکالوز متابوليک و هايپوکالمي

-اين ديورتيک ها برخالف ديورتيک هاي لوپ باعث افزايش بازجذب کلسيم مي شوند.

-تداخل با داروهاي مهار کننده ي ساخت پروستاگالندين ها )مانند:)NSAIDsبه عنوان مثال تجويز همزمان هيدروکلروتيازيد )تيازيدي( و نپروکسن )NSAIDs :Naproxen( جزو تداخالت وحشتناک است.
کاربرد هاي باليني:

-استفاده در درمان فشار خون

-استفاده در درمان ادم.

ديورتيک هاي لوپ مانند فروزمايد در درمان ادم شايع ترند بنابراين اگر ادم شديد باشد مانند ادم ناشي از نارسايي قلبي از فروزمايد بايد استفاد شود و اگر خفيف باشد مي توان به هيدروکلروتيازيد اکتفا کرد.

-استفاده در کنترل سنگ هاي کلسيمي

در بيماراني که مستعد تشکيل سنگ هاي کلسيمي اند مي توان با تجويز هيدروکلروتيازيد دفع کلسيم را کاهش دارد و از تشکيل سنگ جلوگيري کرد.
عوارض جانبي:

-ديورز شديد باعث هايپوناترمي و هايپوکالمي مي شود.)کتاب:به علت اين که اين داروها در قسمت رقيق کننده ي نفرون اثر مي کنند مي توانند باعث هايپوناترمي ناشي از رقيق شدن ) Dilutional )Hyponatremia بشوند.(

-ايجاد هايپر گليسمي در بيماران ديابتي: در افراد ديابتي دادن هيدروکلروتيازيد مناسب نيست.

-افزايش سطوح سرمي اسيد اوريک و چربي:در افراد مبتال به نقرس يا هيپرليپيدمي بهتر است از ديورتيک هاي تيازيدي استفاده نشود.
-احتمال آلرژي زايي متقاطع با ساير داروهاي سولفوناميدي.

*ديورتيک هاي نگه دارنده ي پتاسيم: اين ديورتيک ها همانطور که از اسمشان مشخص است باعث نگهداري پتاسيم در بدن مي شوند و از دفع آن جلوگيري مي کنند. برخالف ساير ديورتيک ها که دفع پتاسيم را افزايش مي دهند.

محل اثر: لوله ي جمع کننده ي ادرار((CD

مکانيسم اثر: از لحاظ مکانيسم اثرشان اين ديورتيک ها به دو گروه تقسيم مي شوند:

.1آنتاگونيست هاي گيرنده ي آلدوسترون: اسپيرونوالکتون )Spironolactone( و اپلرنون))Eplerenone )طول اثر24تا72 ساعت(

اين داروها با مهار گيرنده ي آلدوسترون در سيتوپالسم سلول هاي مجاري ادراري باعث مهار بيان ژن هاي توليد کننده ي کانال سديمي اپيتليومي (EnaC) و پمپ Na+/K+-ATPase مي شوند در نتيجه از بازجذب سديم هم از طريق پمپ و هم از طريق کانال جلوگيري مي کنند.

.2 مهار کننده هاي کانال سديمي اپيتلييومي(:(EnaC آميلورايد )Amiloride( و تريامترن))Triamterene )طول اثر 12تا24 ساعت(

اين گروه از داروها باعث مهار بازحذب سديم مي شوند و دفع آن را افزايش مي دهند.

نکته: هر دو گروه از داروهاي نگهدارنده ي پتاسيم با جلوگيري از بازجذب سديم در لوله جمع کننده از ترشح پتاسيم و يون هيدروژن نيز به داخل سلول جمع کننده جلوگيري مي کنند. بنابراين اين دارو ها باعث

اسيدوز متابوليک و هايپرکالمي مي شوند.

نکته: از آنجا که اين گروه جزو ديورتيک هاي ضعيف محسوب مي شوند و خيلي نمي توان روي خاصيت ديورز آنها حساب کرد، در بالين اين گروه را به همراه ديورتيک هاي تيازيدي يا لوپ تجويز مي کنند تا از دفع پتاسيم بيمار جلوگيري کنند.

اثرات و تداخالت:

– ديورز ضعيف

– شروع و خاتمه ي اثر آهسته

– کاربرد اصلي آنها بيشتر براي جلوگيري از دفع پتاسيم مي باشد تا در درمان فشار خون يا جلوگيري از دفع سديم.
– تمايل اپلرنون به گيرنده هاي استروئيدي کمتر از اسپيرونوالکتون است.

– تجويز اين داروها با داروهاي مهار کننده ي گيرنده ي آنژيوتانسين((ARBs و مهار کننده ي تبديل کننده ي آنژيوتانسين )ACE inhibitors( نبايد صورت بگيرد زيرا باعث تشديد هايپرکالمي مي شوند. به خصوص در بيماراني که مشکالت قلبي مثل آريتمي دارند.
– در بيماراني که هايپرکالمي دارند بايد رژيم پتاسيمي بيمار چک شود زيرا بايد رژيم غذايي کم پتاسيم مصرف کنند و از مصرف موادي مانند موز، برنج، گوجه فرنگي و… خودداري کنند.

کاربرد باليني: اين داروها در آلدوسترونيسم کاربرد دارند:

– در بيماري سيروز:در سيروز چون ترشح آلدوسترون افزايش مي يابد تجويز اين داروها مي تواند اثرات منفي ناشي از افزايش آلدوسترون را در بدن کاهش دهد.

– در نارسايي قلبي(:(CHFدر نارسايي قلبي به دليل کاهش پرفيوژن کليه آلدوسترون به عنوان يک پاسخ جبراني افزايش مي يابد در حالي که افزايش آلدوسترون و به دنبال آن فشار خون براي قلبي که نارسا مي باشد و قدرت پمپ کردن ندارد فايده اي ندارد. بنابراين در نارسايي قلبي هم مي توان با تجويز ديورتيک هاي مهار کننده ي آلدوسترون از اثرات منفي آن جلوگيري کرد.

عوارض جانبي:

– احتمال هايپرکالمي به دنبال مصرف اين داروها وجود دارد بنابراين در تجويز همزمان با داروهايي که باعث تشديد هايپرکالمي ميشوند بايد دقت کرد.
– اسپيرونوالکتون به دليل اثرات آنتي آندروژني خود مي تواند باعث ژنيکوماستي شود.البته از اين خاصيت همچنين در کنترل آکنه يا ريزش مو توسط متخصصين پوست استفاده مي شود.
*جدول زير مقايسه ي انواع ديورتيک هاست و بسيار مهم است:

با توجه به جدول فوق:

اسيدوز متابوليک ?مهار کننده هاي CA و ديورتيک هاي نگهدارنده ي پتاسيم

آلکالوز متابوليک ?ديورتيک هاي لوپ و تيازيدي

هايپرکالمي?ديورتيک هاي نگهدارنده ي پتاسيم

هايپوکالمي?ديورتک هاي لوپ،تيازيدي و مهار کننده هاي CA

دفع بي کربنات?مهار کننده هاي CA

دفع ? NaClابتدا ديورتيک هاي لوپ و بعد تيازيدي)از نظر قدرت(

در مجموع ديورتيک هاي لوپ ازهمه قوي تر مي باشند و سپس تيازيدي ها.

*ديورتيک هاي اسموتيک: استفاده از اين داروها به عنوان پايين آورنده ي فشار خون مطرح نيست و کاربردهاي باليني ديگري دارند که در ادامه با آنها آشنا مي شويم

محل اثر:لوله ي پيچيده ي نزديک((PCT، بخش نازک پايين رونده ي هنله((TDL، و لوله ي جمع کننده((CD

مکانيسم اثر:اين داروها با توجه به ساختار مولکولي خون به دنبال فيلتراسيون گلومرولي وارد توبول کليوي مي شوند اما بازجذب نمي شوند، بنابراين با ايجاد فشار اسمزي باعث دفع آب به همراه خود مي شوند.

نمونه ها: مانيتول )Mannitol( نمونه ي اصلي ديورتيک هاي اسموتيک است که به صورت انفوزيون داخل وريدي تجويز مي شود. ساير داروهايي که به ندرت استفاده مي شوند شامل گليسرين، ايزوسوربايد و اوره مي باشند.

اثرات:

– افزايش حجم ادرار

– افزايش دفع سديم: به دليل افزايش جريان و سرعت ادرار دفع سديم هم افزايش مي يابد.

– کاهش حجم مغز، فشار داخل مغزي و فشار داخل چشمي به دنبال خارج کردن اسموتيک آب.

کاربرد باليني:

– درمان گلوکوم حاد به دليل کاهش فشار داخل چشم

– کاهش فشار داخل مغزي در بيماري هاي نورولوژيک

– در مواردي که هموليز، رابدوميوليز يا تجزيه ي هموگلوبين و ميوگلوبين در بيمار اتفاق افتاده باشد، براي اينکه به توبول ها صدمه وارد نشود بايد حجم ادرار زياد باشد بنابراين در اين شرايط مي توان از مانيتول استفاده کرد.

عوارض جانبي:

– ديورتيک هاي اسمزي در ابتدا که وارد خون مي شوند باعث ايجاد فشار اسمزي در داخل خون شده، حجم خون را افزايش مي دهند و هايپوناترمي و ادم ريوي ايجاد مي کنند ولي در ادامه که باعث دفع آب از کليه ها مي شوند با کاهش حجم خون باعث هايپر ناترمي مي شوند که باعالئمي مانند سردرد، تهوع و استفراغ همراه است و در مصرف اين داروها شايع است.

نکته: از بين تمام ديورتيک هايي که تا اينجا با آنها آشنا شديم، تنها گروه آنتاگونيست هاي گيرنده ي آلدوسترون)اسپيرونوالکتون و اپلرنون( هستند که از سمت غشاء بازولترال وارد سلول هاي جمع کننده مي شوند و به گيرنده سيتوپالسمي آلدوسترون اتصال مي يابند. ساير ديورتيک ها در سمت لومينار اثر مي گذارند.

آنتاگونيست هاي سديم-گلوکز-کوترنسپورتر(SGLT2)2 :يک گروه جديد از ديورتيکها که در ديابت نوع 2 مطرح هستند.

مکانيسم اثر: اين داروها با افزايش دفع گلوکز باعث افزايش حجم ادرار و کاهش حجم خون مي شوند. نمونه ها: Dapaglifozin، Canaglifozin، Empaglifozin اثرات:

– دفع گلوکز را 30 تا50 درصد افزايش مي دهند

– افزايش حجم ادرار

کاربردهاي باليني:

– ديابت نوع 2

عوارض جانبي:

– به دليل باالل رفتن گلوکز در ادرار، عفونت هاي ادراري با اين داروها مشاهده شده است.

*آگونيست هاي :ADH

محل و مکانيسم اثر: محل اثر ADH مجاري جمع کننده ي ادرار است که در آنجا از سمت غشاء بازولترال روي گيرنده ي خود((V2 باعث باال رفتن cAMP در داخل سلول مي شود. به دنبال افزايش cAMP، کانال هاي آبي((AQP2 در غشاي لومينار قرار مي گيرند. هر چقدر تعداد اين کانال ها بيشتر شود بازجذب آب بيشتر مي شود. V1( بيشتر در عروق ديده مي شود و V2بيشتر در مجاري جمع کننده(

نمونه ها:)Antidiuretic hormone( ADH و دسموپرسين )Desmopressin( )اين داروها پپتيدي بوده و بايد تزريقي استفاده شوند(
اثرات:کاهش حجم ادرار

کاربردهاي باليني:

– درمان ديابت بي مزه هيپوفيزي)مرکزي(

نکته: ديابت بي مزه ي هيپوفيزي ناشي از فقدان ADH در بدن ايجاد مي شود بنابراين آگونيست هاي ADH در درمان اين نوع از بيماري انديکاسيون دارند. اما در ديابت بي مزه ي نفروژنيک که ADH در بدن وجود دارد و اين گيرنده هاي کليه هستند که به آن پاسخ نمي دهند، تجويز اين داروها هيچ انديکاسيوني ندارد و محدوديت آب و نمک، تيازيدها و ديورتيک هاي قوس هنله از جمله اقدامات درماني است که در اين نوع از بيماري مطرح اند.

عوارض جانبي:

– احتباس آب و نمک )بيشتر آب( :در نتيجه ي جمع شدن آب در بدن غلظت سديم کاهش مي يابد و فرد دچار هايپوناترمي مي شود.

*آنتاگونيست هاي :ADH

محل و مکانيسم: اين داروها دقيقا عکس آگونيستهاي ADH عمل کرده و باعث مهار گيرندههاي V2 در لوله هاي جمع کننده مي شود.
نمونه ها:

داروهاي جديد: کانيواپتان )Canivaptan( و تولواپتان )Tolvaptan( داروهاي قديمي:دمکلوسيکلين )Demeclocycline( و ليتيم )Lithium( اثرات:

– کانيواپتان هر دو گيرنده ي V1 و V2 را مهار مي کند.

– تولواپتان به گيرنده يV2 بيشتر از V1 تمايل دارد و بنابراين در کليه عمل اختصاصي تري دارد.

– تزريق اين داروها در بيماراني که هايپوناترمي دارند بايد به آهستگي صورت بگيرد، چرا که اگر هايپوناترمي ناشي از باالرفتنADH سريع برطرف شود، سندرم دميليناسيون اسموتيک (Osmotic demyelination syndrome) اتفاق مي افتد و نورون ها آسيب مي بينند.

داروهاي قديمي تر اين گروه بسيار پر عارضه مي باشند.

کابردهاي باليني:

-سندرم ترشح نابجاي (SIADH: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) ADH

در اين بيماري ترشح ADH به طور غير طبيعي باالست و اين داروها با مهار گيرنده هاي V1وV2 اثرات باالرفتن ADH در بدن را مهار مي کنند. البته ليتيم به خاطر سميت هاي فراوان در درمان SIADH استفاده نمي شود.

عوارض جانبي:

– واکنش هاي حساسيتي در محل تزريق کانيواپتان

– ايجاد مشکالت دنداني و استخواني در کودکان زير 8 سال توسط دمکلوسيکلين

– ايجاد ديابت بيمزه کليوي توسط ليتيم

داروهاي فشار خون

گروه هاي دارويي که امروزه در درمان فشار خون استفاده مي شوند به صورت مرکزي عمل مي کنند و تاثير آنها بر روي مرکز وازوموتور است.

داروهاي مورد استفاده در فشار خون بصورت زير طبقه بندي مي شوند:

– داروهايي که عملکرد بارسپتورها را در سينوس کاروتيد تنظيم ميکنند: در حال حاضر هيچ داروي باليني از اين گروه توليد نشده است.
– داروهايي که روي گانگليون هاي اتونوم در سيستم کولينرژيک و آدرنرژيک تاثير مي گذارند: جزو اروهاي بسيار پر عارضه مي باشند و استفاده از گروه در درمان فشار خون بسيار محدود شده است

– داروهايي که روي پايانه ي ترمينال اعصاب مي گذارند.

– داروهايي که روي گيرنده هاي آلفا و بتا در مناطق پيش سيناپسي و پس سيناپسي اثر مي گذارند: جزو داروهاي پر مصرفند و از نظر درماني مهم اند.

– داروهاي ديورتيک که مفصال در مورد آنها صحبت شد.

– داروهاي سمپاتوليتيک که اثر تضعيفي روي سيستم سمپاتيک دارند.

– داروهاي گشاد کننده ي عروق.

– داروهاي آنتاگونيست آنژيوتانسين که يا روي گيرنده تاثير ميگذارند )ARBs( و يا مهار کننده هاي آنزيم تبديل کننده ي آنژيوتانسين 1 به 2 هستند((ACEIs

– داروهاي مهار کننده ي رنين که جديدا به داروهاي مورد استفاده در فشار خون اضافه شده است.

نکته ي مهم در درمان فشار خون اين است که پزشک درمان اوليه را انجام مي دهد و اين درمان اوليه باعث مي شود که فشار خون بيمار کاهش پيدا کند.اما به دنبال کاهش فشار خون سيستم هاي جبراني بدن فعل مي شوند که در شکل صفحه ي بعد مشاهده مي کنيد.

در اين حالت به صورت جبراني سيستم سمپاتيک فعال مي شود و باعث افزايش خروجي سمپاتيک مي شود که نتيجه ي آن تاکي کاردي رفلکسي به دنبال کاهش فشار خون مي باشد.

دومين مکانيسم جبراني افزايش ترشح رنين از ژوکستاگلومرول مي باشد که باعث احتباس آب و نمک در بدن مي شود.

بنابراين پزشک در انتخاب داروي پايين آورنده ي فشار خون بايد شرايط بيمار را بسنجد و با در نظر گرفتن پاسخ هاي رفلکسي بهترين دارو را انتخاب کند که کمترين عارضه ي رفلکسي را متحمل مريض خواهد کرد. چراکه اگر پاسخ هاي رفلکسي ايجاد شود پزشک بايد براي تاکي کاردي بيمار بتا بالکر تجويز کند و براي احتباس آب و نمک در اثر افزايش ترشح رنين داروهاي ديورتيک تجويز کند.

در جلسه بعد انواع گروه هاي داروهاي پايين آورنده ي فشار خون مقايسه خواهند شد و خواهيد يافت که کدام گروه از آنها در درمان فشار خون مفيد ترند و کمترين پاسخ جبراني را ايجاد مي کنند.

از داروهاي ديورتيک که در اين جلسه صحبت شد دو گروه هستند که بيشترين مصرف را در درمان فشار خون نسبت به ساير گروه ها دارند و شامل داروهاي تيازيدي و لوپ مي باشند.

سيستم عصبي

سيستم عصبي بر دونوع مرکزي و محيطي است . مرکزي شامل مغز و نخاع ومحيطي شامل اعصاب خوکار و سوماتيک يا ارادي است.بخش اتونوم به دو بخش حسي و حرکتي تقسيم ميشود.که حسي شامل فيبرهاي آفرنت يا اوران است. و بخش حرکتي حاوي الياف وابران است.که بخش حرکتي خودش شامل سمپاتيک و پاراسپاتيک و سيستم عصبي انتريک يا روده اي که سيستم عصبي نان آدرنرژيک است.

NON adernergic nervous system or NANC

به سيستم پاراسپماتيک کولينرژيک هم ميگوئيم و از انتهاي آنها استيل کولين آزاد مي گردد.از انتهاي اعصاب سپاتيک آدرنالين يا نور اپي نفرين آزاد ميشود و آدرنرژيک نام دارد.اعصاب سيستم اوتونم بر دو قسم پيش سيناپسي و پس سيناپسي هستند که در جايي به نام سيناپس باهم لينک ميشوند.

از انتهاي عصب پيش سيناپسي نورو ترنسميتري آزاد ميشود که اغلب استيل کولين است. هم اعصاب سوماتيک و هم اتونوم از انتهايشان استيل کولين آزاد ميشود. يعني از انتهاي کليه اعصاب سوماتيک،پاراسمپاتيک و سمپاتيک استيل کولين آزاد ميشود.تفاوت اعصاب سمپاتيک و پاراسمپاتيک در عصب دوم است که از انتهاي عصب دوم در پاراسمپاتيک استيل کولين آزاد مي شود. ولي از انتهاي عصب دوم در سمپاتيک نور اپي نفرين آزاد مي شود.

اعصاب سمپاتيک به سيسيتم آدرنال يا قسمت مدوالي فوق کليه عصب ميدهند. يعني مدوالي فوق کليه تحت سيطره سمپاتيک است.

منشا سيستم پاراسمپاتک و سمپاتيک:

سيستم پارا سمپاتيک منشا کرانيو ساکرال دارد و از هسته هاي سوم و هفتم و نهم و دهم و نيز قسمت ساکرال نخاع ا زبخش اس دو تا اس چهار منشا ميگيرد.

S2_S4 and Cranial(3,7,9,10)

سيستم سمپاتيک تراکو لومبار است.

T1_T12/ L1_L5

تفاوت ديگر سمپاتيک و پاراسمپاتيک در اين است که گانگليون)مجموعه سيناپس هاي( پاراسمپاتيک نزديک بافت است ولي سمپاتيک نزديک ستون مهره ها. لذا عصب پيش سيناپسي در سمپاتيک کوتاه تر و در پاراسمپاتيک بلند تر است. عصب پس سيناپسي هم در سمپاتيک بلندتر و در پارا کوتاه تر است.

گاهي بعضي کتابها سيستم دوپامينرژيک را هم جزء سيستم اوتونم حساب ميکنند. چون دوپامين پيش ساز نور اپي نفرين است. سه تا نوروترنسميتر مهم داريم به نام استيل کولين و نور اپي نفرين و دوپامين.که دوتاي اول از انتهاي اعصاب آزاد ميشوند.

Cholinergic Transmission :

استيل کولين از انتهاي گانگليونهاي اتونوم از عصب پيش سيناپسي آزاد مي شود. از انتهاي عصب پس سيناپسي پاراسمپاتيک هم آزاد ميشود. و از انتهاي اعصاب سمپاتيکي که به غدد تنظيم کننده درجه حرارت عرق هم مي روند آزاد ميشود. در واقع اينجا استثنا است و سيستم سمپاتيک به شکل کولينرژيک در آمده .از انتهاي اعصاب سوماتيک مثل اعصابي که دست را باال مي برند، نيز استيل کولين آزاد ميگردد .

ابتدا به شکل زير نوجه فرمائيد و در ادامه با نحوه ساخت ستيل کولين آشنا ميشويم.

کولين +استيل کو آنزيم آ>___استيل کولين

سپس استيل کولين توسط “وت” وارد وزيکل ميشود و درون آن ذخيره ميشود. و زماني که قرار باشد استيل کولين

آزاد شود اين وزيکول ها با غشاي پيش سيناپسي الحاق شده و باعث آزاد سازي استيل کولين ميگردد.

VATvesicle associated transporter

يکسري پروتئين بر روي وزيکول هست و يکسري پروتئين هم بر روي سيناپتوزوم. که اين مولکولها باهم الحاق ميشوند و باعث کشيدن وزيکول مي شود. و در نهايت يک منفذ با پور ايجاد ميشود که باعث رها شدن استيل کولين ميشود. استيل کولين که آزاد شد؛بر روي گيرنده هاي خود اثر ميکند.استيل کولين دو مدل گيرنده دارد.موسکاريني ونيکوتيني.

عده اي از استيل کولين به گيرنده وصل مي شود،ما بقي استيل کولين توسط يک آنزيم هيدروليز ميشود.اسم اين آنزيم استيل کولين استراز است.که استيل کولين را به استات و کولين مي شکند.استات از طريق ادرار دفع ميشود.کولين معموالبه سيستم بر ميگردد.

بحث دارو درماني تقريبا از اينجا شروع ميشود.ما هر فرآيندي که بتوانيم با آن سيستم پاراسمپاتيک را دستکاري کنيم ميتوانيم اثرش را بررسي کنيم.

داروي اول: وقتي کولين ميخواهد وارد شود توسط حامل کولين وارد ميشود.

Choline transporter :

اگر دارويي استفاده کنيم مثل “همي کولينوم”،ترانسپورتر را مهار ميکند و ورود کولين به داخل عصب کم ميشود. لذا ذخيره استيل کولين پائين مي آيد.

داروي دوم : ما گاهي ميتوانيم ترانسپورتري که مسئول ورود استيل کولين به داخل سلول هست را هم مهار کنيم. با داروي “وزاميکل”

.در واقع وزاميکل “وت”را مهار ميکند.پس باز هم باعث کاهش استيل کولين در سلول ميشود.

توجه کنيد که دو داروي مذکور صرفا تحقيقاتي بوده و کاربرد باليني ندارند.

داروي سوم : اين دارو خيلي مهم است. گفتيم که يکسري پروتئين بر روي وزيکول وجود دارد به نام VAMP=Vesicle associated membrane protein.

و يکسري هم روي غشا ي سيناپس به نام SNAP=Synaptozom nerve associated protein

اين پروتئينها باهم ممزوج ميشوند و باعث ميشوند که وزيکول به انتها بيايد و باعث آزاد سازي استيل کولين مي شوند.

يادمان باشد که استيل کولين هم در اعصاب اتونوم هست و هم سوماتيک.”سم بوتولينوم” مي آيد و اين پروتئينهايي که وجود دارد با عملکردشان مداخله ميکند و از آزاد سازي استيل کولين جلوگزري ميکند. پس فرد دچار فلج ميشود. چون اعصاب سوماتيک ما که در واقع استيل کولين آزاد ميکنند دچار مشکل ميشوند. چون استيل کولين از اعصاب سوماتيک آزاد شده و بر روي گيرنده هاي نيکوتيني عضالت اثر ميکند و وقتي که اين گيرنده ها تحريک ميشوند)گيرنده ها از نوع کانال يوني بوده و سديم وارد ميشود و انقباض عضله رخ ميدهد(.پس با بوتولينوم تمام اين فرآيندها مختل شده و فرد دچار فلج ميشود.اولين داروي ما بوتاکس است. که در واقع همان سم بوتولينوم است. و براي از بين بردن چروک صورت استفاده ميشود.نحوه تزريق Intra vascular است و وقتي استفاده ميشود چون باعث شل شدن عضالت ميگردد،عمال چين و چروک درمان ميشود. تنها داروي باليني ودرماني از بين سه مورد باال بوتاکس است.
اين اساليد جزئيات مولکولي را نشان مي دهد.

Release of Ach in nerve ending requires entry of calcium. ?
Triggering of interaction between SNARE proteins (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive-factor ?
attachment protein receptor).
v-SNARES / VAMPs (vesicle associated membrane proteins): synaptobrevin, synaptotagmin) I.
t-SNARE/ SNAPs (synaptosome-associated proteins): SNAP25, syntaxin. II.
Botulinum toxins enzymatically alter proteins to prevent release process. ?
BOTOX® injected intramuscularly. ?
Botulinum toxin is very large protein molecule ?
does not diffuse readily when injected into tissue.

ADERNERGIC TRANSMISION :

ابتدا به شکل توجه فرمائيد

به نورونهايي که از انتهاي آنها نور اپي نفرين آزاد ميشود آدرنرژيک ميگوئيم.از انتهاي نورون دوم سمپاتيک نور اپي نفرين يا همان نو رآدرنالين آزاد ميشود.مگر دو استثنا. که استيل کولين از نورون دوم سمپاتيک آزاد ميشود.

اول.اعصاب غدد عرق

دوم.ممکن است که اعصاب سمپاتيک بعضي عضالت اسکلتي هم اينگونه باشد و لذا باعث اتساع عروق گردد.

اما بررسي سيستم آدرنرژيک:

تيروزين توسط يک ناقل وارد ميشود.تحت تاثير تيروزين هيدروکسيالز به دوپا تبديل ميشود و دوپا توسط يک آنزيم ديگر به دوپامين تبديل ميشود.سپس دوپامين)جنس نور اپي نفرين و دوپامين آميني است( توسط VMAT=vesicular mono amin transporter وارد وزيکول ميشود.و در آنجا ذخيره ميگردد.و مادامي که سيگنال عصبي به آن برسد آزاد ميشود و با همان مکانيسم قبلي وزيکول به غشاء سيناپتوزوم وصل شده و منفذ يا پر ايجاد ميشود.نور اپي نفرين که آزاد شد يا بر روي گيرنده هاي خودش که”آلفا و بتا”هستند اثر ميکند يا بخشي از آن به بافتهاي مختلف منتشر ميشود.ولي بخش عمده نور اپي نفرين بر خالف سيستم کولينرژيک توسط NET=nor epinephrine transporter به صورت کامل و دستنخورده به عب بر ميگردد.)در سيستم کولينرژيک يک آنزيم باعث شکسته شدن استيل کولين ميشد و بعدا کولين بازجذب ميشد.(

دستکاري سيستم آدرنرژيک:

اول ما گاهي ميتوانيم تيروزين هيدروکسيالز را توسط داروي متيروزين مهار کنيم. و از توليد دوپامين جلوگيري کنيم که باعث کاهش نور اپي نفرين داخل وزيکولها ميشود.

دوم با داروي “رزرپين” مي توانيم “وي مت” را مهار کنيم.يعني از ورود دوپامين به داخل وزيکول جلوگيري کنيم.در واقع باعث تخليه وزيکول ميشود.اين دارو تا همين چند وقت پيش براي درمان هايپر تنشن استفاده ميشد.اما چون عوارض جانبي بااليي داشت نسبت به حذف آن اقدام شده است.
سوم نور اپي نفرين وقتي در سيناپس وجود دارد در يکسري مکان ها توسط “نت”به داخل عصب برميگردد.

کوکائين در اينجا اثر ميکند.کوکائين”نت”را مهار ميکند و باعث افزايش سطح نور اپي نفرين در محل سيناپس ميشود.چون نوراپي نفرين و سروتونين در افزايش خلق و سرخوشي نقش دارند،اگر به هر علتي سطح نور اپي نفرين و سروتونين کم شود فرد دچار افسردگي ميشود.بخشي از داروهاي ضد افسردگي؛داروهايي هستند که ميخواهند سطح نور اپي نفرين و اپي نفرين را زياد کنند.در مورد کوکائين و داروهاي ضدافسردگي،مکانيسم کار مشترک است که همان مهار “نت” ميباشد.يعني باعث افزايش سطح نور اپي نفرين در محل ميشود و انگار که دارد سيستم آدرنرژيک را تحريک ميکند.

نکته:نور اپي نفرين وقتي که آزاد شد قاعدتا بخشي از آن بر مي گردد)به عصب پيش سيناپسي( ولي هيدروليز مقداري از نوراپي نفرين هم در اينجا رخ ميدهد.

براي بخشي از نور اپي نفرين که در بافتها منتشر شد ممکن است که يک آنزيم وجود داشته باشد به نام مونو آمين اکسيداز يا کاتکول آ متيل ترانسفراز که نور اپي نفرين را هيدروليز ميکند.به نظر شما اگر بتوانيم دارويي بسازيم که اين دو آنزيم را مهار کند چه اتفاقي مي افتد؟انگار که سيستم را تحريک کرده ايم چون از تجزيه نور اپي نفرين جلوگيري کرده ايم.
از فيزيولوژي ميدانيم که به دوپامين،نور اپي نفرين و اپي نفرين،کاتکول آمين ميگوئيم.چون ساختمان شيميايي آنها کاتکول آميني است. تيروزين تحت تاثير تيروزين هيدروکسيالز به دوپا تبديل شد.دوپا هم تحت تاثير دوپا دکربوکسيالز به دوپامين و دوپامين در آخر به نور اپي نفرين.نور اپي نفرين در مدوالي غده آدرنال به اپي نفرين تبديل ميشود و بقيه ماجرا.

MAO and COMT

که در واقه همان مونو آمين اکسيداز و کاتکول ا متيل ترانسفراز بودند، باعث تجزيه نوراپي نفرين ميشوند.مونو آمين اکسيداز در ميتوکندري سلولها وجود دارد و لذا نوراپي نفرين را تجزيه مي کند.بعضي از داروهاي ضد افسردگي ما MAO inhibitor هستند.يعني آنتا گونيست اين آنزيم هستند.مثل داروي )فنليزين؟( که يک داروي ضد افسردگي است که سطح نور اپي نفرين را باال مي برد.چون اين آنزيم را مهار ميکند.

نکته:يکسري متابوليت از تجزيه نور اپي نفرين و اپي نفرين حاصل ميشود.مثل متانفرين، نور متانفرين و وانيل مندليک اسيد يا سه_متوکسي_چهارهيدروکسي مندليک اسيد.

اين متابوليتها وقتي از طريق خون وارد ادرار ميشوند در ادرار آشکار ميشوند.اين متابوليتها کجا به کار مي آيند؟در جايي که مخواهيد تشخيص دهيد که فرد دچار تومور ترشح کننده اپي نفرين هست.در تومور ترشح کننده اپي نفرين،ميزان آزاد سازي اپي نفرين زياد است و لذا يکي از تستهاي تشخيصي اين است که ادرار فرد را آزمايش کنيم.اگر اپي نفرين و نور اپي نفرين در ادرار بود يعني فرد دچار اين تومور هست.

داروهايي که سيستم آدرنرژيک را تحت تاثير قرار ميدهند يک بار باهم مرور ميکنيم.

اول.متيروزين که آنزيم را مهار ميکرد و از توليد دوپا جلوگيري ميکرد.

دوم.رزرپين که از ورود دوپامين به داخل وزيکول جلوگيري مي کند.

سوم.دارويي هست که از آزاد سازي نور اپي نفرين جلوگيري مي کند.شبيه به مکانيسم اثر بوتولينوم.نام اين دارو “گوانتيدين”است.گوانتيدين از آزاد سازي نور اپي نفرين از وزيکولها جلوگيري ميکند.

چهارم.کوکائين و داروهاي ضد افسدگي با همان

هاAnti depressent

که شامل داروهاي سه حلقه اي مثل)هيبرامين؛آبي تريپلين و نور تريپلين(هستند ،اينها “نت” را مهار نموده و باعث درمان افسردگي ميشوند.

پنجم.داروهايي که باعث افزايش آزاد سازي نور اپي نفرين مي شوند.مثل مشتقات آمفتامين و مت آمفتامين ها)مثل اکس تازي ها(. اينها باعث باال بردن سطح نور اپي نفرين در سيناپس و ايجاد سرخوشي ميشوند. ولي اين داروها مي توانند ساير اثرات ناشي از تحريک سيستم سمپاتيک راهم ايجاد کنند.مثال فشار خون باال،تاکي کاردي،پارگي عروق مغز،ايسکمي مغز،انفارکتوس ميوکارد،آجيتيشن و….چون آمفتامينها به صورت کلي سيستم را تحريک ميکنند.

حاال وارد گيرنده اين دو سيستم ميشويم.

قاعدتا هم اعصاب آدرنرژيک و هم کولينرژيک وقتي نورو ترانسميتر خود را آزاد کردند بايد روي گيرنده خود اثر کنند.گيرنده هاي سيستم کولينرژيک را “کولينوسپتور” و گيرنده هاي سيستم آدرنرژيک را “آدرنوسپتور” و گيرنده هاي سيستم دوپامين را “دوپامين رسپتور”ميگوئيم.

اولين دسته کولينوسپتورها يا کولينرژيک رسپتورها هستند.ما به طور کلي در سيستم کولينرژيک دو دسته گيرنده داريم.موسکاريني و نيکوتيني.گيرنده هاي موسکاريني از نوع گيرنده هاي متصل به پروتئين جي هستند.يعني گيرنده هاي آنها

G protein couple receptor(GPCR)

است.گيرنده هاي نيکوتيني از نوع گيرنده هاي کانال يوني هستند.)نيکوتين چگونه باعث تحريک سيستم ميشود؟گيرنده هاي نيکوتيني را تحريک مي کند و آنها چيزي نيستند جز کانال هاي سديم.سديم وارد مي شود و دپالريزاسيون رخ مي دهد.(

به شکل گيرنده هاي موسکريني و نيکوتيني توجه فرمائيد.

گيرنده موسکاريني

گيرنده نيکوتيني

گيرنده هاي موسکاريني از “ام يک تا ام پنج” هستند که در قسمتهاي مختلف از جمله قلب،عروق،عضله صاف،مثل عضله صاف برونشها و دستگاه گوارش؛کارهاي مختلفي انجام مي دهند.هم چنين در پايانه هاي پيش سيناپسي و در غدد اگزوکرين وجود دارند.

نيکوتين رسپتورها دو دسته اند:

Nn(nerve or neurron)

Nm(muscle).

First N means Nicotin.

در واقع “ان و ام ” محل گيرنده هاي نيکوتيني را معلوم ميکند که با در گانگليون ها هستند)سيناپسها( يا در نورو ماسکوالر جانکشن ها هستند.)فضاي بين عصب و عضله(.يعني هم در گانگليون هاي سيستم اتونوم)سمپاتيک و پاراسمپاتيک( استيل کولين آزاد ميشود و روي گيرنده هاي نيکوتيني اثر مي کند و هم از پايانه اعصاب سوماتيک که بر گيرنده هاي نيکوتيني عضله اثر ميکند.

Cholinoceptors

درباره گيرنده هاي موسکاريني و نيکوتيني به جدول باال دقت بفرمائيد:

گيرنده هاي موسکارني از”M1 تا “M5هستند.

گيرنده هاي “M1” در اعصاب هستند.””M2 اغلب در قلب و بعضي از پايانه هاي عصبي،””M3 در عضالت صاف دستگاه گوارش و حتي برونشها؛و در غدد و در اپي تليوم هستند.

هر پنج گيرندهG couple receptor هستند ولي از اينجا به بعد نکته دارد!

مثال سيستم پارا سمپاتيک با تاثير بر روي گيرنده “M3” در برونشها باعث برونکو اسپاسم مي شود.

با تاثير بر گيرنده هاي “M3″ دستگاه گوارش باعث افزايش ترشح و حرکات پريستالتيک دستگاه گوارش ميشود.

در واقع مولکول پيش سيناپسي بر گيرنده اثر مي کند و گيرنده از نوع

G Protein couple receptor =GPCR است.گيرنده هاي نيکوتيني هم که در واقع گانگليون بودند و در

Nerve muscular end plateهم حضور داشتند.اينها در محل سيناپس عصب به عصب باعث تحريک عصب بعدي ميشوند ودر عضالت هم باعث انقباضات عضالني يا همان

Depolarization ميشوند. و هر سيستم يا دارويي که بتواند جلوي اين سيستم را بگيرد، باعث شلي عضالت مي شوند.)مثل سم بوتوليسيم( گيرنده اي موسکاريني از نوع GPCR هستند.سه نوع گيرنده موسکاريني داريم:
Gs Gq Gi(inhibitor)

که Gq” و “Gs تحريکي هستند و “Gi”مهاري است.اگر جي پروتئين از نوع “Gq” باشد؛وقتي که گيرنده تحريک شد،جي پروتئين هم تحريک شده و Gq” “به يک آنزيم به نام “فسفوليپاز “Cوصل ميشود که عمال فسفاتيديل اينوزيتول تري فسفات را به دي آسيل گليسرول و اينوزيتول تري فسفات مي شکند.
PIP2—-phospholipase c–?di Asil glisrol+IP3

پس اگر G پروتئين از نوع “Gq” باشد،آنزيم ما فسفو ليپاز سي است که باعث توليد اينوزيتول تري فسفات و افزايش کلسيم درون سلولي ميشود. ودر نهايت کلسيم باعث انقباض ميشود.

اگر G پروتئين از نوع “Gs” باشد که آنزيم ما در اين حالت آدنيليل سيکالز است و منتها اليه داستان،توليد CAMP است.

اگر جي پروتئين از نوع i” يا “Inhibitory باشد، سطحCAMP پائين مي آيد. در واقع “Gi” و “Gs” برعکس هم اثر ميکنند .

حاال به گيرنده هاي نيکوتيني مي پردازيم که گفتيم از نوع کانال يوني هستند. و درواقع بيشتر به سديم اجازه ورود مي دهند.يک گيرنده هست که پنج تا زير واحد دارد.اين پنج تا مثل پنج انگشت دست به هم متصل هستند. وقتي که توسط دارو فعال ميشوند،باز ميشود،و يک منفذ ايجاد ميشود و سديم وارد سلول شده و دپالريزه مي گردد و بقيه ماجرا.

تا االن درباره گيرنده هاي سيستم پاراسمپاتيک صحبت کرديم،حاال به سيستم سمپاتيک مي پردازيم.آدرنوسپتورها يا گيرنده هاي سيستم آدرنرژيک ؛ دو دسته اند: آلفا يا بتا.

که هر جفتشانGPCR هستند.گيرنده هاي آلفا دو دسته اند.”آلفا يک و آلفا دو”. گيرنده هاي بتا هم دو دسته اند و البته در بعضي کتابها سه دسته.بتا يک تا بتاسه.که بتا سه اهميت کمتري دارد .
گيرنده هاي “آلفا يک”بيشتر در بستر عروقي هستند.

گيرنده هاي”آلفا دو” در پايانه هاي عصبي سمپاتيک هستند.

گيرنده هاي آلفا يک از نوع تحريکي و آلفا دو از نوع مهاري هستند.گيرنده هاي آلفا دو ترمز سيستم سمپاتيک هستند.يعني گيرنده هاي آلفا دو نقش خودتنظيمي منفي دارند. اگر تحريک شوند باعث عدم آزاد سازي نور اپي نفرين مي شوند. ولي به طور کلي اين دو دسته گيرنده به دور عروق و نيز پايانه پيش سيناپسي)البته بيشتر براي آلفا دو(،پالکتها،سلولهاي چربي و نورونهاي مغز وجود دارند.

گيرنده هاي بتا: بتا يک عمدتا در دوجا از نظر فارماکوتراپي حياتي هستند:اول در قلب که اگر تحريک شوند باعث تاکي کاردي ميشود و دوم درجاکستا گلومراي کليه هستند و باعث آزاد سازي رنين مي شوند.اگر تحريک شوند باعث آزاد سازي رنين ميشوند و رنين روي آنژيوتانسين دو اثر مي گذارد و آنژيوتانسين دو را به يک تبديل ميکند. و آنژيوتانسين يک تحت تاثير آنزيم

A angiotansin convertin enzyme دوباره به آنژيوتانسين دو تبديل ميشود.

سوال:گيرنده بتا دو کجاست؟اول برونشها که باعث برونکو ديالتاسيون ميشود. دوم در عروق عضالت اسکلتي که باعث وازوديالتاسيون ميشود.البته بتا دو در عروق کرونر هم وجود دارد.
بتا يک و بتا دو در عضالت صاف بدن و ماهيچه هاي قلبي هم حضور دارند و به صورت پيش سيناپسي در نورونهاي پيش سيناپسي هم هستند ودر ليپو سايتها يا سلولهاي چربي هم وجود دارند.

وقتي که سيستم سمپاتيک تحريک ميشود، قاعدتا نياز داريم که خون رساني به عضالت اسکلتي مثل پاها بيشتر شود.مثال ميترسيد و ميخواهيد فرار کنيد.پس قاعدتا خون از قسمتهاي سطحي بدن بايد به ريه و عضالت اسکلتي برود.چرا؟چون نور اپي نفرين آزاد شده و بر گيرنده هاي “آلفا يک”بر روي سطح بدن و صورت اثر ميگذارد و خون از سطوح مختلف بدن به سمت عضالت شيفت پيدا ميکنند.و باث زرد شدن پوست در هنگام ترس ميشوند.به خاطر همين گيرنده هاي بتا دو در عضالت اسکلتي و برونشها هستند.به خاطر اينکه زماني که شما مي خواهيد تحت تاثير سيستم سمپاتيک ورزش کنيد يا فعاليت داشته باشيد؛قاعدتا بايد برونش ها باز باشندکه حمل و نقل اکسيژن به اندامهاي مختلف رخ دهد.

حاال به گيرنده هاي دوپامين)D1 تا )D5 که در نورنهاي مختلف در مغز وجود دارند و در بسترهاي عروقي خصوصا عروق رنال و عروق احشايي و در مغز وجود دارند.مخصوصا گيرنده هاي “D1” اهميت بااليي دارند.اگر اين گيرنده ها تحريک شوند خاصيت

Vasodilatasionدارند. ما از آگونيست گيرنده هاي “D1” به عنوان داروي ضد فشار خون،استفاده ميکنيم.مثل داروي “فنل دوپا.”

D2در اعصاب پري سيناپتيک سيستم دوپامين وجود دارد و شايد نقش مهاري يا تعديلي داشته باشد.آدرنوسپتورها و گيرنده هاي دوپامين از نوع

G protein couple receptor هستند.

توضيحات تکميلي:گيرنده هاي”بتا يک و بتا دو” از نوع “Gs”هستند و باعث افزايش

CAMP ميشوند.چون “Gs” هستند؛پس آنزيم آدنيليل سيکالز داريم .بنابراين در عضالت صاف مثال در قلب باعث افزايش ضربان قلب ميشود. بتا يک در کليه باعث افزايش آزاد سازي رنين ميشود.و بتا دو در عضالت ميتواند باعث استراحت و شل شدن عضالت شود.

گيرنده هاي بتا دو در برونکو ديالتاسيون نقش دارند.

گيرنده هاي آلفا يک از نوع “Gq” هستند و باعث افزايشIP3 و دي آسيل گليسرول ميشوند. وقتي اينوزيتول تري فسفات زياد شود؛کلسيم درون سلول زياد ميشود و انقباض يا Contractionرخ مي دهد. به خاطر همين است که گيرنده هاي آلفا يک در بستر عروقي باعث “وازو کانستريکشن” ميشوند.

گيرنده هاي “D1” هم بيشتر نقش وازوديالتاسيون دارند. و باعث افت فشار خون ميشوند. که داري “فنل دوپا” آگونيست گيرنده “D1” است .

اين گيرنده ها توسط نور اپي نفرين تحريک ميشوند و “Gs” به سمت آدنيليل سيکالز حرکت ميکند و آدنيليل سيکالزATP را بهCAMP تبديل ميکند و CAMP بقيه کارها را انجام ميدهد.