کاربرد اصلي داروهاي آلفا بلاکر از داروهاي مهارکننده سيستم سمپاتيک

به نظر شما کاربرد اصلي داروهاي آلفا بلاکر از داروهاي مهارکننده سيستم سمپاتيک، با توجه به مکانيسم اثر، کجا است ؟

گيرنده هاي آلفا1 در عروق بودند و وازوکانستريکشن ميدادند يعني باعث افزايش فشار خون ميشدند. بنابراين داروهاي آلفا بلاکر يکي از موارد مصرفشان در هايپرتنشن است.

عمده گيرنده هاي آلفا2 در پيش سيناپس ها بودند و نقش فيدبک منفي را بازي ميکردند و ترمز سيستم سمپاتيک بودند.

به نظر شما اگر ما آلفا2 آگونيست استفاده کنيم، کجا ميتواند مفيد باشد؟ يکي اينکه فشار خون را پايين مياورد. يکي اينکه در شرايط اضطرار و استرس هم ميشود داروي کاهش دهنده اضطراب و استرس باشد. مثل داروي کلونيدين که يک آلفا2 آگونيست است.

آلفا1 هم که در ديواره عروق بود و اگر ما يک داروي آلفا1 آگونيست را استفاده کنيم، باعث افزايش فشار خون ميشود و در افرادي که هايپوتنشن هستند ميتوانيم از اين دارو استفاده کنيم. و برعکس. اگر از يک داروي آلفا بلاکر استفاده کنيم، ميتوانيم در درمان فشارخون استفاده کنيم.

کاربردهاي باليني داروهاي گيرنده هاي آلفا و بتا:

آلفا آگونيست: گيرنده هاي آلفاي سمپاتيک را فعال ميکنند. که خودشان سه دسته هستند.

.1آلفا1 آگونيست:

نفازولين(:(Naphazoline به عنوان داروي decongestant يعني ضد احتقان. معمولا به شکل nasal مصرف ميشود تا احتقان بيني را از بين ببرد. همچنين باعث وازوکنستراکشن عروق چشم براي افراد با چشک پرخون مصرف ميشود.

فنيلفرين):)Phenylephrine يک decongestant و ميادرياتيک))Mydriatic هست که باعث گشاد شدن مردمک چشم ميشود. همچنين يک nasal decongestant هست. به دو صورت تزريقي و خوراکي وجود دارد. ميتوانيم از آن در شوک و هايپوتنشن استفاده کنيم.

تتراهيدروزولين)decongestant :)Tetrahydrozoline هست ولي در ايران يافت نميشود.

ميدودرين):)Midodrine به صورت قرص))tablet در هايپوتنشن استفاده ميشود. )افرادي که داراي Chronic orthostatic hypotension هستند از اين دارو استفاده ميکنند(

• در سرماخوردگي ها معمولا يک داروي decongestant مثل فنيلفرين وجود دارد.

• در بازار داروي نفازولين آنتازولين وجود دارد که نفازولين آلفا1 آگونيست است و آنتازولين، همان آنتي هيستامين است.

.2آلفا2 آگونيست:

کلونيدين):)Clonidine به دو منظور استفاده ميشود. يکي هايپرتنشن .)HTN( يکي هم براي اضطراب مصرف ميشود مثلا افرادي که معتاد هستند و به اپتوييدها اعتياد دارند، پس از اينکه اين مواد را مصرف نميکنند دچار سندرم ترک ميشوند. )hydraol syndrome?( يعني دچار پرخاشگري و اضطراب شديد ميشوند. همچنين براي افرادي که heavy-smoker هستند پس از مدتي که سيگار را ترک ميکنند بهتر است داروي ضد اضطراب ترجيحا کلونيدين مصرف کنند.

بريونيدين و آپراکلودين):)Brimonidine, Apraclonidine براي درمان گلوکوم استفاده ميشود و باعث کاهش فشار داخل چشم ميشود.

.3آلفا1و2 آگونيست :)non selevtive(

اکسي متازولين):)Oxymetazoline به شکل اسپري بيني وجود دارد. و حتي به شکل قطره چشمي در پرخوني عروق چشم استفاده ميشود.

داروهاي بتا آگونيست:

.1بتا 1و2 آگونيست:

ايزوپروترنول):)Isoproterenol در آسم و نارسايي قلبي حاد استفاده ميشود. که هم روي بتا2 اثر دارد و باعث باز شدن برونش ها ميشود. هم روي بتا1 اثر ميگذارد که باعث افزايش ضربان قلب ميشود.

.2بتا1 آگونيست:

دوبوتامين):)Dobutamine در شوک)سپتيک و کارديوژنيک( استفاده ميشود.

دوپامين: در دوز بالا خاصيت بتا1 آگونيستي هم دارد.

.3بتا2 آگونيست:

الف(:short-acting در حملات آسم استفاده ميشود. مثل سالبوتامول )نام ديگر:آلبدترول( Salbutamol (Albuterol) و تربوتالين))Terbutaline و متاپروترنول).)Metaproterenol

ب(:long-acting مثل سالمترول))Salmeterol و فورموترول))Formoterol و اينداکاترول).)indacaterol معمولا 1 تا 2 بار در روز استفاده ميشود.

? تعدادي از بتا2 آگونيست ها براي ساپرس زايمان زودرس استفاده ميشود. کساني که دچار زايمان زودرس ميشوند براي اينکه پرگنانسي را نگه داريم شما بايد يا ترکيبات پروژسترون ميزنيد يا ترکيبات بتا2 آگونيست مثل ريتودرين و تربوتالين))Ritodrine, Terbutaline

• بتا 1 در قلب هست که باعث افزايش ضربان قلب ميشود

• بتا2 در برونش ها و ديواره صاف عروقي است که باعث شل شدن آنها ميشود.

آلفا-بتا آگونيست:

سه تا داروي کاتيکول آميني ما اپي نفرين، نور اپي نفرين و دوپامين، اندوژن هستند. هم روي گيرنده هاي آلفا اثر دارند هم روي گيرنده هاي بتا. تفاوت کوچکي بين اپي نفرين و نور اپي نفرين است که اپي نفرين روي هر چهارتا گيرنده اثر ميکند ولي نور اپي نفرين روي گيرنده بتا2 اثر ندارد.

اپي نفرين: )آلفا1و- 2 بتا 1و)2

• داروي انتخابي براي شوک آنافيلاکسي هست. چون در شوک آنافيلاکسي)مانند حساسيت به پني سيلين

و سفالوسپورين( افت فشار خون را داريم، پس از اپي نفرين و آنتي هيستامين )مانند کورتون( استفاده مينماييم.

• در AV Block و Shock و Asystol کاربرد دارد.

• همراه داروهاي بي حسي موضعي)ليدوکائين( استفاده ميشود. )چون با تاثير روي گيرنده هاي آلفا1 عروق

و تنگي آن، باعث عدم سيستميک شدن آن ميشود و از جذب داروي ليدوکائين در محل جلوگيري ميکند(

• بعنوان برونکوديلاتور در حملات حاد آسم استفاده ميکنيم.

• به صورت قطره چشمي در گلوکوم هم استفاده ميشود.

نور اپي نفرين: )آلفا1و- 2 بتا)1

• در شوک آنافيلاکسي کاربردي ندارد چون احتمالا خودش برادي کاردي بدهد.

• در هايپوتنشن شديد استفاده ميشود.

دوپامين: )دي- 1 آلفا- 1 بتا)1

• در شوک و نارسايي قلبي حاد از آن استفاده ميشود.

داروهاي مقلد سمپاتيک:

.1 آلفا آگونيست

.2 بتا آگونيست

.3 ميکس آگونيست: داروهايي مثل افدرين))Ephedrine که هم بر روي گيرنده ها تاثير داشتند هم باعث آزادسازي نوراپي نفرين ميشدند. افدرين از گياهي به نام ما هوآنگ استخراج ميشود. در درمان آسم استفاده ميشود. و همچنين در درمان chronic orthostatic hypotension و بي اختياري ادرار ميشود از اين دارو استفاده کرد. بدليل تحريکي که روي CNS داشت مصرف اين دارو محدود شد. يک مشتقي از افدرين در بازار موجود بود بنام سودوافدرين که اين دارو نيز جمع آوري شد. اين دارو کمتر باعث Stimulate CNS ميشد. وليکن سودوافدرين پيش ساز توليد متامفتامين))methamphetamine هست، بنابراين مصرفش جلوگيري شد. اين دارو نيز يک

decongestant بود.

داروهاي غير مستقيم آدرنرژيک:

• Releasers

• Reuptake inhibitors که نت را مهار ميکردند.

• Monoamine oxidase inhibitors (MAOI)

• Catechol-O-methyltransferase inhibitor (COMT)

Releaserها داروهايي هستند که باعث افزايش آزادسازي نور اپي نفرين ميشوند.

.1 آمفتامين):)Amphetamine خود دارو در کشور ما استفاده نميشود.

موارد قانوني )طبق کتاب(:

نارکولپسي: حالت خواب آلودگي در بعضي بيماري ها مثل سکته مغزي ايجاد ميشود. يعني عملا سطح هوشياري اين افراد پايين ميايد. براي درمان اين افراد از CNS Stimulator مانند مودافينيل استفاده ميشود.

آنورکسنت):)Anorexiant ضد اشتها. داروي فن مترازين.

:ADHD در افزادي که دچار بيش فعالي هستند مشتقات آمفتامين استفاده ميشود که داروي آن ريتالين است. چون اين بچه ها تمکز پاييني دارند از متيل-فنيديت با نام تجاري ريتالين استفاده ميشود.

.2 تيرامين):)Tyramine که در غذاها هست.

آنالوگ هاي آمفتاميني که رسما به شکل قانوني استفاده ميشوند:

.1متيل فنيديت))Methylphenidate که با نام تجاري ريتالين 11 ميليگرم براي درمان ADHD )بيش فعالي(

.2دکس متيل فنيديت))Dexmethylphenidate که مشتقي )ايزومر( از متيل فنيديت هست.

دسته بعدي ReUpTake Inhibitors هست يعني مهارکننده هاي بازجذب که باعث مهار نت ميشوند و از اين طريق باعث افزايش سطح نور اپي نفرين در سيناپس هاي نورونها و در بيماري هايي که سطح نور اپي نفرين کم ميشود مثل افسردگي کاربرد دارند:

.1کوکائين: يک ماده اي است که باعث افزايش سرخوشي ميشود. چون باعث افزايش سطح نور اپي نفرين ميشود بنابراين سيستم سمپاتيک نيز به صورت يکپارچه فعال ميشود. تمام اثرات سيستم سمپاتيک پس از مصرف کوکائين ايجاد ميشود. بنابراين در جشن ها وقتي افراد اور دوز ميکنند، تمام اثرات ناشي از تحريک سيستم سمپاتيک مخصوصا آتريتمي و انفارکشن و پاندوژن)تشنج( و گاهي اوقات ايست قلبي هم رخ ميدهد.

.2ضد افسردگي صلغي: TCA (tricyclic antidepressants)

* آميتريپتيلين))Amitriptyline

* نورتريپتيلين))Nortriptyline

* ايميپرامين))Imipramine

دسته بعدي مهارکننده آنزيم هاي MAO و COMT بودند.

MAOIs .1 )مهارکننده منو آمينو اکسيداز(:

MAOa .a که اختصاصا نور اپي نفرين رو متابوليزه ميکند. شامل فنلزين، ايزوکربوکسازيد، موکلوبميد که در درمان افسردگي استفاده ميشوند.

MAOb .b که اختصاصا دوپامين رو متابوليزه ميکند. شامل سلجيلين که در بيماري پارکينسون کاربرد دارد.

: COMT inhibitor .2 باعث افزايش سطح نوروآمين ها از جمله دوپامين ميشوند و در بيماري پارکينسون استفاده ميشوند. مثل داروي انتاکاپون))Entacapone و تولکاپون))Tolcapone

عوارض جانتي دارو هاي سمپاتوميمتيکس:

• :CNS toxicity از افزايش فعاليت مغز ناشي ميشود. مثل بي خوابي، افزايش هيجان و تشنج و ايجاد مرگ
• Hypertension

• :Myocardial infarction به خاطر تاخيري که روي قلب ايجاد ميکند

• Cardiac arrhythmia

• Hemorrhagic stroke (CVA)

• Pulmonary edema or hemorrhage

• :Tremor با تاثير روي گيرنده بتا2 عضلات

• Death

سوال: چرا در بيماري پارکينسون از داروهاي مهارکننده آنزيم هاي متابوليزه کننده دوپامين استفاده ميکنيم در

حالي که اصلا دوپامين در بدن اين افراد وجود ندارد؟ پاسخ: .1 در پارکينسون نورونهاي دوپامينرژيک تخريب ميشوند ولي نه همه آنها بلکه به صورت نسبي است. .2 ما در بيماري پارکينسون ما داروهاي پيش ساز دوپامين را ميدهيم و در بدن فرد دوپامين وجود دارد.

داروهاي آنتي آدرنرژيک داروهايي هستند که آنتاگونيست سيستم آدرنرژيک هستند. داروهاي آنتي آدرنرژيک سه دسته هستند:

.1 مهار کننده آزادسازي : گوآنتيدين))Guanethidine

.2 تخريب کننده ويزيکولها : رزرپين))Reserpine

.3 آدرنوسپتور بلاکر : آلفا بلاکر و بتا بلاکر

*بهترين نوع آنها آدرنوسپتور بلاکر ها هستند چون ساير داروها، سيستم سمپاتيک را عميق تر )از بالا( مهار ميکنند

و تاثير بيشتري بر روي بدن دارد. و نورونهاي آدرنرژيک هم تحت تاثير قرار ميگيرند. در حالي که آدرنوسپتور بلاکر، اختصاصي روي گيرنده ها تاثير ميگذارند. به طور مثال يکي از سايد افکت هاي رزرپين افسردگي است چون به يکباره شما سطح نوراپي نفرين را کاهش ميدهيد.

گيرنده هاي آلفا روي عروق وجود دارند. اولين کاربرد داروهاي آلفا بلاکر در هايپرتنشن هست.

دو نوع دسته بندي براي آلفا بلاکرها وجود دارد.

.1 بر اساس انتخابي بودنشان

selective antagonist: Prazosin, Terazosin, Doxazosin Tamsulosin .a در کنترل فشار خون مهم هستند. ولي در ابتدا از اين داروها استفاده نميشود و در صورت جواب نگرفتن بايد از اين داروها استفاده شود )هميشه safety مهمتر است(. مثلا فردي که مشکلش با پروپرانول يا کاپتوپريل حل ميشود نيازي به استفاده از اين دسته از دارو ها نيست.

selective antagonist: Yohimbine, rauwolscine .b

.2 بر اساس مدت اثر )برگشت پذير بودن يا نبودن( : يعني دو دسته دارو رقابتي و غير رقابتي داريم که وقتي دارو اي، رقابتي است، پس ميتوان اثر آنرا با داروي ديگر خنثي کرد.

: Irreversible, long-acting: Phenoxybenzamine .a در تومور غده آدرنال که مقدار زيادي اپي نفرين ترشح ميکرد، استفاده ميشود.

: Reversible, Non selective: Phentolamine .b تقريبا شبيه فنوکسي بنزامين هستش ولي تفاوتش اينه که به صورت برگشت پذير مياد و گيرنده ها را مهار ميکند.

اثر اين دارو ها:

به نظر شما اگر ما داروهاي آلفا بلاکرهاي اختصاصي مثل آلفا1 بلاکرها و آنهايي که به صورت غير اختصاصي اثر ميکنند مثل فنتول آمين را استفاده کنيم تاثير خالصشان بر روي سيستم قلبي عروقي چگونه خواهد بود؟

مثلا پرازوسين رو با فنتول آمين مقايسه کنيد.

کار آلفا2 مهار آزادسازي نوراپي نفرين بود که اگر مهار شود، آزادسازي نور اپي نفرين بيشتر ميشود. حالا فشارخون را افزايش ميدهد.

داروهاي آلفا بلاکرهاي غير اختصاصي ميتوانند باعث تاکي کاردي رفلکسي بشوند.

اين داروها آلفا1 را مهار ميکنند که باعث کاهش فشار خون ميشود. و همچنين روي گيرنده هاي آلفا2 هم تاثير ميگذارند، پس وقتي آلفا2 را مهار کنند يعني ترمز سيستم سمپاتيک برداشته ميشود و خروجي نوراپي نفرين بيشتر ميشود، در نتيجه نور اپي نفرين با تاثير روي سيستم قلبي عروقي، )با در نظر گرفتن اينکه همزمان گيرنده هاي آلفا مهار هستند( با تحريک گيرنده هاي بتاي قلب باعث افزايش ضربان قلب ميشود.

پس احتمال بروز تاکي کاردي در صورت مصرف داروهايي که غير اختصاصي عمل ميکنند بيشتر است.

ما يک پديده اي داريم به نام اپي نفرين ريورسال )وارونگي اپي نفرين(: اگر همزمان از يک آلفا بلاکر استفاده کنيم و اپي نفرين به نظر شما چه اتفاقي ميفتد؟
فرض کنيد يک نفر داروي ديفن هيدرامين مصرف کرده است، ديفن هيدرامين يکي از عوارض جانبيش اين است که آلفا بلاکر هست. اصلا يکي از عوارض جانبي ديفن هيدارمين اين است که اگر اورر دوز شود باعث افت فشار خون ميشود. يا مثلا داروي پرومتازين که بعنوان آنتي هيستامين هست، ولي باعث افت فشار خون هم ميشود چون آلفا را مهار ميکند.

حالا فرض کنين يک فرد همين دارو را استفاده کرده و بعد مجبور شديم به هر دليلي از داروي اپي نفرين استفاده کنيم.

تفاوت اپي نفرين با نور اپي نفرين در اين بود که اپي نفرين روي 9تا گيرنده تاثير ميگذاشت و نور اپي نفرين روي 3تا گيرنده تاثير ميگذاشت. حالا در اين کيس، دوتا گيرنده آلفا مهار شدند، پس دوتا گيرنده بتا ميماند، وقتي که تاثير روي گيرنده آلفا ندارد پس اپي نفرين تمام اثرش روي گيرنده هاي بتا2 هست. بتا2 هم که باعث وازوديلاسيون ميشدند. پس بنابراين امکان اينکه اپي نفرين بزنيد و فشارخون بياد پايين خيلي زياده. و ممکن هست که در بالين اين خيلي اتفاق ميفتد.

تاثير اپي نفرين به تنهايي روي فشار خون، افزايش فشارخون هست.

ولي وقتي اپي نفرين به همراه آلفا بلاکر مصرف شود، اپي نفرين فشار خون را کاهش ميدهد.

داروهاي اختصاصي آلفا بلاکر، مثل پرازوسين، ترازوسين، دوگزازوسين در دو جا استفاده ميشوند: .1 درمان فشار خون BPH .2 يا benign Prostatic Hyperplasia چرا براي BPH استفاده ميشود؟

کسي که دچار بزرگي پروستات ميشود، چون پروستات متصع ميشود و نزديک يورترال هست، احتمال دفع ادرار را کم ميکند. و بنابراين فرد دچار احتباس ادرار ميشود و بنابراين فرد هميشه احساس پري دارد و نميتواند به خوبي تخليه ادرار را انجام دهد. بنابراين يکي از داروهايي که تجويز ميشود داروي آلفا بلاکر هست که روي دو جا تاثير ميگذارد، .1روي پروستات و آن را از حالت اتصاع دربياورد. .2روي تريگون مثانه تاثير ميگذارد و باعث ريلکس شدن اسفنگتر مثانه ميشود. به اين دو علت داروي پرازوسين و ترازوسين و دوگزاسين براي BPH استفاده ميشود.

داروي فنوکسي بنزامين بصورت کپسول است و در درمان فئوکرموسايتو استفاده ميشود. در بالين دو استفاده ديگر هم دارد. يکي کارسينوئيد تومور )تومور ترشح کننده سروتونين چون فنوکسي بنزامين باعث مهار گيرنده هاي سروتونين هم ميشود.( يکي ديگر در مستوسايتوز )تومور ترشح کننده هيستامين( هم اثر دارد.

داروي فنتول آمين قاعدتا بايد مانند فنوکسي بنزامين در فئوکروموسايتوز استفاده شود. يک کاربرد جالب فنتول آمين اين است که در ايسکمي و نکروز ناشي از تزريق سهوي يک داروي آلفا آگونيست مثل نور اپي نفرين جلوگيري ميکند. يعني براي درمان ناشي از تزريق نور اپي نفرين داخل رگ ها. وقتي شما نور اپي نفرين را بعنوان لوکال آنستزيا استفاده ميکنيد. وقتي اين دارو را به صورت اين فيلتريشن استفاده ميکنيد، )اينفيلتريشن يعني تزريقي که در زير پوست صورت ميگيرد تا يک بالک عصبي را مهار کند( قاعدتا وقتي ميخواهند تجويز کنند معمولا يک ساکشن انجام ميدهند تا سوزن توي رگ نباشد حالا اگر اشتباهي داخل رگ بزنيد چه اتفاقي ميفتد؟ وازوکانستريکشن ميدهد و ممکن است باعث عدم خونرساني به بافت تحت تاثير اون رگ شود و بنابراين ممکن است باعث نکروز شود. در چنين شرايطي بايد يک آلفا بلاکر بزنيم که داروي فنتول آمين درمان اختصاصي اين است.

اين داروي فنتول آمين در هايپرتنشن هم استفاده ميشود که ناشي از برخي داروهاي سيمپاتو ميمتيک آمفتامين و کوکائين که فرد با اين داروها اوور دوز کرده است و دچار هايپرتنشن شده است، ميتوانيم از فنتول آمين استفاده کنيم. بهتر است از يک داروي آنتاگونيست سيستم سمپاتيک استفاده کنيم. در پديده ريباند استفاده ميشود. ريباند يعني برگشت. ريباند پديده است که با ترک قطع مصرف برخي داروها مثل کلونيدين ايجاد ميشود. داروي کلونيدين دارويي است که براي فشار خون استفاده ميشد. حالا اگر فردي که مدتي از اين دارو استفاده ميکرده، به يکباره اين دارو را قطع کند، در فشار خون افزايش شديد و ناگهاني داريم که به اين پديده ريباند ميگويند. علت آن اين است که پس از مدتي از مصرف داروي کلونيدين، بدن تعداد گيرنده هاي آن را کم ميکند که در اصطلاح به آن داون ريگوليشن ميگويند. حالا ما يک فرآيندي داريم که فرد پس از گذشت مدتي )شايد حدود يک سال( از مصرف کلونيدين، تعداد گيرنده ها در اثر مصرف کلونيدين کم شده است. يکباره که داروي کلونيدين حذف ميشود، سيستم سمپاتيکي داريم که تعداد گيرنده هاي آلفا2 که نقش ترمز را دارد کم است، حالا يکباره نور اپي نفرين آزاد ميشود و باعث فشار خون شديد ميشود که به اين پديده ريباند ميگويند.

براي درمان ريباند 2راهکار داريم: .1يا بايد کلونيدين را به فرد بازگردانيم. .2فنتول آمين را مصرف کند تا مشکل موقتا را حل کند.

*کلونيدين آلفا2 آگونيست است.

فنتول آمين براي پديده رينود هم استفاده ميشود. سندرم رينولد، نوک انگشتان سرد ميشود يعني خونرساني اين نواحي کم ميشود که داروي انتخابي براي آن داروهاي بلاکر کانال کلسيم است که ميتوان به همراه آن از فنتول

آمين هم استفاده کرد. از فنتول آمين نيز براي درمان اختلالات جنسي در آقايان هم ميتوان از اين دارو استفاده کرد.)فنتول آمين و يودمين( داروهاي اختصاصي آلفا بلاکر ها دوتا کاربرد اصلي داشتند، يکي براي درمان فشار خون. يکي براي .BPH

داروهاي پرازوسين، دوگزاسين، ترازوسين داروهايي هستند که به صورت اختصاصي گيرنده هاي آلفا را هم در عروق و هم در مثانه و پروستات مهار ميکند.

دوتا داروي ديگر دارمي بنام تامسولوسين و سيلودوسين که اينها تفاوتشان با داروهاي قبل اين است که اينها به صورت اختصاصي تري مياييند و گيرنده هاي آلفا را در پروستات تحت تاثير قرار ميدهند. يعني بيشتر تمايلشان به گيرنده هاي آلفا در پروستات هست. يعني شما به عنوان پزشک اگر بخواهيد دارو بدهيد براي درمان پروستات افرادي که دچار فشارخون نيستند، داروي تامسولوسين را ميدهيد. ولي اگر کسي فشار خون داشته باشد)معمولا به علت سن بالاي 91 فشار خون هم دارند( از داروي پرازوسين ميدهيد که هم فشار خون را درمان کند و هم پروستات را. و اگر فردي از قبل داروهاي ضد فشار خون را مصرف ميکرده است، بايد حواستان باشد که براي فرد تداخل دارويي ايجاد نشود.

خوب عوارض جانبي داروهاي آلفا1 بلاکر هاي اختصاصي اين است که باعث افت فشارخون وضعيتي ميشوند بنابراين مهمترين عارضه داروهاي هاي آلفا بلاکر هاي اختصاصي Orthostatic hypotension هست. بنابراين توصيه اي که شما به عنوان پزشک به بيماران داريد اين است که اگر ميخواهيد براي کسي که اين دارو ها را تجويز کنيد، بايد دوز اول را نصف و در زمان خواب استفاده کنند.

احتمال رفلکس تاکي کاردي با داروهاي غيراختصاصي بيشتر است. اين داروها ميتوانند باعث آنژين شوند. چون روي قلب تاثير ميگذارند و باعث تاکي کاردي ميشوند. بنابراين افرادي که آنژين دارند بايد با احتياط برايشان تجويز شود.

فنتول آمين هم يکسري اثرات وازوديلاسيون دارد که ارتباطي با مکانيسم اثرش ندارد)هنوز دليلش مجهول است(

داروهاي بتا بلاکر

آنتاگونيست هاي رقابتي گيرنده هاي بتا هستند.

انواع اين داروها:

.1 بتا1 سلکتيو

.2 پارشيال آگونيست

.3 بتا2 سلکتيو

.9 بتا1 و 2 سلکتيو

گاهي اوقات اين داروها عليرغم خاصيت بتابلاکري، دو خاصيت ديگر دارند: .1بي حسي موضعي .2حلاليت در چربي اينها زياد هست و ميتوانند خودشان را به ناحيه مغز برسانند. بنابراين داروهاي بتا بلاکري که حلاليتشان در چربي زياد هست، امکان عوارض جانبي مثل خواب آلودگي و آرام بخشي در آنها زياد است.

براي مثال پروپرانولول دارويي هست که در عموم به عنوان داروي ضد استرس استفاده ميشود. علت اينکه اين اتفاق در مورد بتا بلاکري مثل پروپرانولول ميفتد اين است که چون حلاليت در چربيش زياد هست ميتواند وارد مغز شود و روي مغز تاثير بگذارد و خاصيت ضد اضطراب هم ميتواند داشته باشد.

داروهايي که بتا بلاکر غير انتخابي هستند، به صورت غير انتخابي گيرنده هاي بتا بلاکر را مهار ميکنند. مثل داروي پروپرانولول که سردسته داروهاي بتا بلاکر هست، تيمولول و نادولول.

داروهاي بتا1 سلکتيو فقط گيرنده هاي قلب را مهار ميکنند و کاري به بتا2 ندارند. مثل آتنولول))Atenolol، اسمولول))Esmolol، متاپرولول))Metoprolol و آسبوتولول).)Acebutolol
به صورت کلي داروهاي انتخابي بهتر هستند. بين دو داروي بتا1 بلاکر و بتا1و2 بلاکر، داروي بتا1 بلاکر بهتر است چون بتا2 در برونش ها هست که در صورت بلاک شدن باعث تنگي نفس ميشود. شما به عنوان پزشک کسي که آسم دارد بين دو داروي پروپرانولول و متوپرولول ميخواهيد انتخاب کنيد، کدام يک را انتخاب ميکنيد؟ قطعا متوپرولول. چون پروپرانولول ممکن است آسم را بدتر کند.

دو داروي کاروديلول))Carvedilol و لابتالول))Labetalol آلفا-بتا بلاکر هستند. بنابراين کسي که دچار بيماري هاي قلبي عروقي هست و فشار خون بالايي دارد و قبلا سکته کرده و يا دچار CHF شده )کرونيک هارت فيلر( و شما از دارويي استفاده کنيد که هم گيرنده هاي آلفا را مهار کند و هم گيرنده هاي بتا را، خيلي هم بد نيست. بنابراين اين دو دارو از اين جهت ميتوانند خيلي مفيد باشند.

گاهي اوقات اين داروها بتا1 بلاکر و بتا2 آگونيست هستند: مثل دارو آسبوتولول، لابتالول و داروي پيندالول بعضي از اين دارو ها خاصيت لوکال آنستتيک دارند، يعني يه جوري خاصيت شبيه ليدوکائين دارند، وقتي اينها استفاده ميشوند، مخصوصا به صورت قطره چشمي، اگر داروي بتا بلاکر خاصيت تثبيت کنندگي غشا سلول را داشته باشند باعث ميشوند رفلکس هاي محافظتي چشم را از بين ببرد و بنابراين وقتي شما به عنوان دارو استفاده ميکنيد براي کاربرد ديگري، مثلا از بتا بلاکر )تيمولول( براي درمان گلوکوم استفاده ميکنيد، اگر خاصيت لوکال آنستتيک داشته باشد، خيلي بد ميشد، چون ممکن بود رفلکس هاي محافظتي را تا چند وقت از بين ببرد و فرد در معرض آسيب هاي قرنيه قرار ميگرفت. بنابراين اين خاصيت براي هر دارويي که اين خاصيت لوکال آنستتيک را نداشته باشد بهتر است.

در مورد حلاليت در چربي، هر دارويي که حلاليتش بيشتر باشد يعني ميتواند به داخل CNS نفوذ کند، پس بنابراين ميتواند عوارض ناشي از پروپرانولول را بدهد. يعني احتمال خواب آلودگي ناشي از پروپرانولول از آتنولول خيلي بيشتر است. پس بهتر است مواقع نياز به تمرکز، مثل رانندگي، از داروي پروپرانولول استفاده نکنيد.

وقتي از شما پرسيدند آيا براي کاهش استرس از داروي پروپرانولول براي آزمون کنکور استفاده کنم يا نه؟ شما با توجه با تاثيري که پروپرانولول روي مغز دارد و شايد سطح هوشياري را پايين بياورد، اصلا توصيه نميشود.

** يه نکته: بين آلفا بلاکرهاي انتخابي)مثل پرازوسين( و غير انتخابي)مثل فنتالامين(، غير انتخابي ها باعث تاکي کاردي ميشن، چرا؟ چون علاوه بر الفا-1، الفا-2 رو هم مهار ميکنه و باعث ميشه که سيستم سمپاتيک ترمز نداشته باشه و با تاثير بر قلب باعث تاکي کاردي ميشه.

بتا بلاکرها

مشتقات پروپرانولول هستن و به چهار دسته تقسيم ميشن:

بلاکر:بتا-1آتِنولول،اِسمولول، متوپرول و اَسِبوتولول

بتا-2 بلاکر

بتا بلاکر هاي غير انتخابي: پروپرانولول، تيمولول و نادولول

الفبتا-بلاکر: کاروِديلول، لابِتالول

از بتا-2 بلاکرها نميتونيم استفاده کنيم چون گيرنده بتا-2 در ريه باعث گشادي برونش ها ميشه و اگه از بتا-2 بلاکرها استفاده کنيم باعث تنگي برونش ها و خفگي ميشه، هرچند که بتا-2 بلاکر ها با تاثير بر گيرنده بتا-2 موجود در عروق باعث تنگي عروق و افزايش فشارخون ميشن، اما به دليل تاثير بر برونش ها و تنگي انها، استفاده نميشن.

داروهاي بتا-1 بلاکر استفاده هاي زيادي دارند از جمله در کنترل فشارخون. يکي از راهکارهاي کاهش فشار خون، کاهش تعداد ضربان قلب هست که اين داروها ميتونن اينکارو انجام بدن. از ديگر مصارف اين داروها ميشه به درمان تپش قلب و تاکي کاردي اشاره کرد.

دارو هاي الفا-بتا بلاکر ها علاوه بر بتا، الفا رو هم مهار ميکنن و اين حالت ميتونه مفيد باشه چون اکثر کسايي که مشکلات قلبي عروقي دارن فشارخونشونم بالاس و چه بهتر که ما از دارويي استفاده کنيم که هر دو اين مشکلاتو همزمان حل کنه. مثل مواردي که بيمار دچار CHF هست و ما فشارخون و ضربان قلب رو همزمان درمان ميکنيم.

دارو هاي بتا بلاکر در مدت طولاني خودشون ميتونن باعث CHF بشن اما جلوتر ميگيم که چرا از اين دارو ها براي درمان CHF استفاده ميشه.

نکته: داروي نِبيوُلول)بتا-1 بلاکر( داراي خاصيت وازوديليشن)يا همون گشادي عروق( هست که اين خاصيت به خاطر مکانيسم عملش نيست و به دليل ساختمان شيميايي خاص خودش اينجوريه و ارتباطي به بتا-1 بلاکر بودنش نداره.

بعضي از دارو هاي بتا بلاکر داراي خاصيت Partial agonist ي هستند يعني بتا-1 رو مهار ميکنن و همزمان آگونيست بتا-2 هستن واين خاضيت خوبي هست. به اين دارو ها اصطلاحا intrinsic ( ISA )sympathomimetic activity گفته ميشه يعني توانايي ذاتي افزايش سيستم سمپاتيک رو دارن. از اين دسته دارو ها پيندولول و اسبوتولول رو ميشه نام برد که کمتر باعث برونکو اسپاسم ميشن و ميشه از اين داروها براي درمان افرادي که آسم دارند استفاده کرد.

و اما در مورد خاصيت Local anesthetic activity يا بي حسي موضعي، دارو هاي بتا بلاکر که داراي اين خاصيت هستند رو نميشه واسه درمان گلوکوم استفاده کرد چرا که رفلکس هاي محافظتي چشم رو از بين ميبره و ميتونه باعث زخم قرنيه و يا مشکلات ديگه بشه. به عنوان مثال ما براي درمان گلوکوم از تيمولول استفاده ميکنيم که به صورت قطره چسمي استفاده ميشه ولي خاصيت بي حسي موضعي نداره. به خاطر همين تفاوت هاي خواص فيزيکو شيميايي داروهاست که فرم استعمال دارو ها مشخص ميشه، مثلا بعضي ها کپسول هستند و بعضي ها رو به صورت سيستميک استفاده ميکنيم يا به صورت موضعي و… از نظر فارماکوکينتيک اغلب داروهاي بتا-بلاکر به صورت خوراکي استفاده ميشن چون جذب سيستميک خوبي دارن و البته اين دارو ها به صورت تزريقي هم استفاده ميشن مثلا ما داروي پروپرانولول و متوپرولول تزريقي هم داريم و در شرايط خاص استفاده ميشه، نه تنها اين داروها در درمان فشار خون استفاده ميشوند بلکه در درمان آريتمي هم استفاده ميشوند. داروي اسمولول کمترين نيمه عمر رو داره، وقتي که يه دارويي نيمه عمر کمي داشته باشه )مثلا 5 دقيقه( نميتونيم به صورت خوراکي ازش استفاده کنيم چون در طي روز بايد چندين بار مصرف بشه، همچنين نميتونيم به صورت تزريق عضلاني از اين دارو استفاده کنيم چون همون مشکل خوراکي رو داره و بايد تزريقات مکرر داشته باشيم، ولي ميتونيم به صورت انفوزيون مداوم )تزريق داخل سرم بيمار( از اين دارو استفاده کنيم. پس نيمه عمر دارو هم ميتونه نوع مصرف دارو يا همان انديکاسيون دارو رو تعيين کنه.

نکته: داروي نادولول بيشترين نيمه عمر را دارد.


موارد مصرف بتا بلاکرها

-1 درفشار خون استفاده ميشوند -2 در تاکي کاردي -3 اريتمي -9 در کاهش استرس)پروپرانولول، چون بيشترين نفوذ به سيستم عصبي مرکزي را دارد( -5 درمان گلوکوم )با تاثير بر گيرنده هاي بتا در چشم و کاهش cAMP

و در نتيجه کاهش توليد مايع زلاليه( -6 آنژين CHF -7 يا-8 Chronic heart failure فئوکروموسيتوم) توموري در مدولاي غدد فوق کليه که اپي نفرين ترشح مي کنند( )لابتالول(

نکته: بعضي از بتا بلاکر ها مثل کاروديلول، لابتالول)هردو الفا-بتا بلاکر هستند( و به مقدار کمتر متوپرولول، در تحقيقات باليني نشون داده شده که ميتونن باعث کاهش مرگ و مير و کاهش ابتلا به بيماري هايي مانند CHF بشن. گيرنده هاي بتا باعث افزايش قدرت انقباضي قلب ميشن و اگه بتا بلاگري مثل کاروديلول به فرد تجويز کنيم عملا بايد CHF رو تشديد کنه اما چطور ممکنه که اين دارو براي CHF مفيده؟ دليلش اينه که اين بتا-بلاکرها ضربان قلب رو کاهش ميدن و در نتيجه نياز قلب به اکسيژن رو کاهش ميدن. در نتيجه احتمال ايجاد اريتمي و يا مشکلات قلبي با اين غلظت کم اين داروها و در دراز مدت، کم ميشه.

ساير موارد استفاده از پروپرانولول:

داروي انتخابي پيشگيري از حملات ميگرن

درمان هايپرتيروئيدي)کاهش ضربان قلب(

درمان استرس و اضطراب

درمان لرزش اساسي (essential tremor)چون گيرنده هاي بتا در عضلات باعث لرزش ميشوند و اين دارو با تاثير بر اين گيرنده ها لرزش را کم ميکند.

عوارض جانبي

-1 مهمترين عوراض جانبي بتا-بلاکرها عوارض قلبي عروقي انهاست، که باعث برادي کاردي، A-V بلاک و نهايتا ايست قلبي ميشوند

-2 تنگي برونش ها يا Bronchoconstriction که توسط داروي هاي غير انتخابي مثل پروپرانولول

و مشتقات آن ايجاد ميشه و به همين خاطر اگر کسي بيماري آسم داره بايد از داروهاي انتخابي مثل متوپرولول يا آتنولول استفاده کنه.

-3 کاهش ترشح انسولين ) اين دارو ها ميتونن اثرات تزريق بيش از حد انسولين مثل لرزش و تاکي کاردي و… رو کاهش بدن(

-9 عوارض مغزي، که مربوط به داروهايي است که از سد خوني-مغزي عبور ميکنن مثل پروپرانولول که از عوارض اين دارو خستگي و خواب الودگي هست. همچنين پروپرانولول ميتونه باعث تغيير در ريتم و الگوي خواب يا کابوس شبانه هم بشه

-5 اختلالات جنسي در مصرف دراز مدت

آنتي بيوتيک ها

ما يه اصطلاحي داريم به اسم عوامل ضد ميکروبي يا داروهاي ضد ميکروبي که شامل داروهاي: آنتي بيوتيک ها، آنتي وايرال يا ضد ويروسي، آنتي فونگال يا ضد قارچي، داروهاي آنتي هلمينتيک يا ضد کرم و آنتي پروتوزوآ يا ضد پروتوزوآ

آنتي بيوتيک ها براي درمان بيماري هاي عفوني استفاده ميشن. باکتري ها به دو دسته ي گرم مثلت و گرم منفي تقسيم ميشن که تفاوت آنها در ديواره سلولي است؛ گرم مثبت ها ديواره ضخيم و گرم منفي ها ديواره نازک دارند. ديواره ي ضخيم گرم مثبت ها هدف خوبي براي داروهاي انتي بيوتيک است چرا که اگر اختلالي در ديواره ي اين باکتري ها رخ دهد موجب مرگ باکتري ميشود. در باکتري هاي گرم منفي ديواره از اهميت کمتري برخوردار است ولي غشاي خارجي گرم منفي ها که همان LPS است)؟( هدف خوبي براي انتي بيوتيک هاست.

باکتري هاي گرم مثبت شامل: استرپتوکوکوس، استافيلوکوکوس،باسيلوس، کلستريديوم، کوريته باکتريوم، انتروکوک، لاکتوباسيل، ليستريا و بورليا)عامل بيماري لايم(

باکتري هاي گرم منفي ها شامل: انتروباکترياسه ها مثل اشرشياکلي، سالمونلا، شيگلا، سودوموناس، هليکوباکتر پيلوري )عامل زخم معده(، ويبريوکلرا)عامل وبا(، لژيونلا، اسپيروکت ها و نايسريا

محل اثر دارو هاي انتي بيوتيک:

ديواره سلولي، مثل: پني سيلين ها، سفالوسپورين ها و کلا بتالاکتام ها

غشاي سلولي مثل:پلي ميکسين

سنتز DNA مثل: مترونيدازول

سنتز پروتئين مثل: آمينوگليکوزيد ها و تتراسايکلين

انتي بيوتيک: ماده ي توليد شده توسط يک موجود که با تاثير بر موجود ديگر باعث مرگ آن شود )تعريف اوليه(

انتي بيوتيک ها بر اساس منبع توليد:

-1 طبيعي مثل پني سيلين

-2 نيمه صناعي مثل آموکسي سيلين

-3 صناعي مثل مترونيدازول و سيپروفلوکساسين

دسته بندي باکتري ها بر اساس تاثيري که بر باکتري ميگذارد:

-1 باکتريوسايد)کشنده ي باکتري(مثل پني سيلين ها)آموکسي سيلين، آمپي سيلين، تيکار سيلين و…( سفالوسپورين ها )مثل سفکسيم، سفالکسيم، سفپيم، سفالوزولين و…( نيتروايميدازول ها )مثل مترونيدازول( فلوروکينولون ها )مثل ناليديکسيد اسيد و سيپروفلوکساسين، لئوفلوکساسينو اوفلوکساسين( آمينوگليکوزيدها )مثل جنتامايسين، نئومايسين، آميکاسين( و کوتريموکسازول)ترکيب دو داروي تري متوپرين و سولفامتوکسازول)؟((

-2 باکتريوستاتيک) متوقف کننده ي چرخه ي تکثيري باکتري(مثل ماکروليد ها )آزيترومايسين، اريترومايسين(، لينکوزآميد ها)لينکومايسين، کليندامايسين( تترا سايکلين ها )تتراسايکلين، داکسي سايکلين( سولفوناميد ها )سولفومتوکسازول، سولفوديازين( دي آمينوپريميدين ها )تري متوپرين، تري متامين( و کلرامفنيکل

باکتري هاي باکتريواستاتيک يا پروتئين سازي يا سنتز متابوليت هاي حياتي)مثل تتراهيدروفولات که در ساختمان پورين و پريميدين ها نقش دارد( رو مهار ميکنن.

نکته: در بيماران ايدزي نبايد از آنتي بيوتيک هاي باکتريواستاتيک استفاده کرد چون اين انتي بيوتيک ها باعث مهار باکتري ميشوند و سيستم ايمني باکتري را نابود ميکند اما در بيماران ايدزي چون سيستم ايمني ضعيف شده است باکتري ها نابود نميشوند.

مکانيسم مقاومت به انتي بيوتيک ها:

-1 جلوگيري از ورود انتي بوتيک

-2 پمپ انتي بيوتيک به خارج از سلول توسط باکتري ها)مکانيسم ايفلاکس(

-3 توليد آنزيم و از بين بردن آنتي بيوتيک)بتالاکتاماز()مثلا استافيلوکوکوس اورئوس به خاطر داشتن بتالاکتاماز به پني سيلين Gمقاوم هست(

-9 تغيير رسپتور يا تارگت)هدف(

-5 تغيير روش توليد متابوليت)در مواردي که انتي بيوتيک ما متابوليت هاي مصرفي باکتري را مهار ميکند(

مکانيسم اثر انتي بيوتيک ها:

-1 اثر بر ديواره سلول)مثل بتالاکتام ها که شامل پني سيلين ها، سفالوسپورين ها و کارباپنم، ايمي پنم، مونوباکتام و ونکومايسين(

-2 تاثير بر DNA )کينولون ها،ريفامايسين يا ريفامپين)درمان سل( ومترونيدازول(

-3 تاثير بر سنتز پروتئين )کلرامفنيکل،ماکروليد ها، کليندامايسين، تتراسايکلين و آمينوگليکوزيد ها(

-9 تاثير بر مسير توليد تترا هيدروفوليک اسيد )تري متو پريم،سولفوناميد ها(

دوتا اصلاح داريم، يکي MIC و ديگري. MAC

ام آي سي :(MIC) حداقل دوزي از داروست که باعث مهار رشد قابل توجه باکتري ميشود.

ام اِي سي :(MAC) حداقل دوزي از دارو که باعث مرگ و مير 11.1 درصد باکتري ها ميشه.

در واقع MIC و MAC معادل دوز و قدرت انتي بيوتيک هاست.

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *