آنتي بيوتيک ها

آنتي بيوتيک ها را بر اساس محل اثرشان))site action در باکتري به گروه هاي مختلف طبقه بندي مي کنند، بعضي از آنتي بيوتيک ها بر روي ديواره ي سلولي باکتري )cell wall( اثر مي کنند ، بعضي ها بر روي پروتئين سازي در باکتري اثر مي کنند،بعضي ها بر روي ساخت DNAدر باکتري اثر مي کنند.اما بحث جلسه امروز ما در مورد آنتي بيوتيک هايي هست که بر روي ديواره ي سلولي اثر مي کنند .

آنتي بوتيک هاي مهارکننده ساخت ديواره سلولي

همانطور که مي دانيد ديواره سلولي باکتري ها از يکسري مونو مر هاي پپتيدوگليکان و قند هاي آميني که مثل آجر در کنار هم قرار گرفته اند تشکيل شده است ، که بوسيله ي پيوند هاي قندي در طول و بوسيله پيوند هاي پپتيدي در عرض به همديگر متصل شده اند و يک ديواره ي محکم به نام Cell wall در باکتري بوجود آورده اند.

دارو هاي مؤثر بر ديواره ي سلولي به سه دسته ي کلي طبقه بندي مي شوند :

-1پني سيلين ها -2 سفالوسپورين ها -3 متفرقه ها

پني سيلين ها به انواع مختلفي تقسيم مي شوند که سر دسته آن ها پني سيلين G هست که خصوصيات گروه پني سيلين را به اين پني سيلين تعميم مي دهند.دسته ي بعدي سفالوسپورين ها هستند که بر اساس زمان ورود به بازار به نسل هاي مختلف طبقه بندي مي شوند.آن هاي که قديمي بودند نسل اول،بعد نسل دوم ،بعد نسل سوم و چهارم و نسل پنجم هم در حال ورود به بازار هست.متفرقه ها هم شامل گروه هاي کارباپنم ،آزترئونام،ونکومايسين ها مي باشند .

به پني سيلين ها ،سفالوسپورين ها ،کارباپنم و مونوباکتام)آزترئونام( ها دارو هاي بتاالکتام مي گويند چون اين دارو ها در ساختمان شيميايي خود داراي حلقه ي چهارضلعي بتاالکتام هستند .

نکته :ونکومايسين جز دارو هاي بتاالکتام نمي باشد و حلقه چهارضلعي بتاالکتام در ساختمان خود ندارد .
مشکل مهمي که در مورد دارو هاي بتاالکتام ها وجود دارد:

-1 بحث حساسيت مي باشد.افرادي به اين دارو ها حساسيت دارند.

-2اگر حساسيت به اين دارو ها وجود دارد احتماال حساسيت متقاطع هم وجود دارد .يعني مثال اگر کسي به پني سيلين حساسيت داشته باشد احتماال به دارو هاي ديگه اي مثل سفالوسپورين هم حساسيت داشته باشد))Cross reaction پس بتاالکتام ها شامل :

-1پني سيلين ها

-2سفالوسپورين ها

-3کارباپنم ها

-4مونوباکتام ها )آزترونام(

دارو هاي بتاالکتام ها يک حلقه چهارضلعي بتاالکتام دارند)که باB نشان داده شده است(که اين حلقه بتاالکتام براي فعاليت آنتي بيوتيک الزم است.تحت هر شرايطي اين حلقه بشکند دارو خاصيت آنتي بيوتيکي خود را از دست مي دهد.

اگر يک باکتري بتواند آنزيمي توليد کند که بتواند حلقه بتاالکتام را بشکند،ديگر آنتي بوتيک بر روي آن اثر نخواهد کرد که به اين آنزيم ها بتاالکتاماز مي گويند.)اگر آنزيم بر روي حلقه بتاالکتام پني سيلين تاثير بگذارد به آن پيني سيليناز مي گويند و اگر بر رو حلقه بتاالکتام سفالوسپورين تاثير بگذارد سفالوسپوريناز گفته مي شود.(با توليد اين آنزيم باکتري ها در مقابل آنتي بيوتيک هاي بتاالکتام مقاوم مي شوند .

اگر فردي با گلو درد چرکي به ما مراجعه کرد و ما از بتاالکتام ها استفاده کرديم و مشاهده شد که اثر چنداني ندارد بايد حدس زد که اين باکتري با توليد آنزيم بتاالکتاماز در مقابل بتاالکتام ها مقاوم شده است بايد از ديگر آنتي بيوتيک ها مثل کوآموکسي کالو استفاده کرد .

وقتي باکتري آنزيم بتاالکتاماز توليد مي کند ما دو راه حل داريم که بتوانيم آنزيم بتاالکتاماز بي اثر کنيم :

-1يا بايد ساختار شيميايي آنتي بيوتيک را تغيير دهيم و جوري بسازيم که در مقابل آنزيم بتاالکتاماز مقاوم باشد مثل کولوکسازيلين

-2يا بايد با داروي اصلي را با يک دارويي ترکيب کنيم که خودش آنتي بوتيک نباشد ولي بتواند آنزيم بتاالکتاماز را مهار کند تا داروي اصلي بتواند باکتري را از بين ببرد مثل کوآموکسي کالو که از آموکسي سيلين و کالووالنيک اسيد ساخته شده است که کالووالنيک اسيد آنزيم بتاالکتاماز را مهار مي کند و آموکسي سيلين به عنوان داروي اصلي باکتري را از بين مي برد .

(کالووالنيک اسيد)+clav (آموکسي سيلين)+amoxi (با هم)Co –amoxiclav = Co

قبال داروي انتخابي براي سينوزيت آموکسي سيلين بود ولي امروزه بر اساس مقاومت هاي به وجود آمده داروي انتخابي براي درمان سينوزيت کوآموکسي کالو است .
پني سيلين ها

پني سيلين ها بتاالکتام هايي هستند که از مشتقات 6 امينو پيني سيالنيک اسيد مي باشند.که بر اساس تغيير هاي شيميايي که در ساختمان 6 آمينو پيني سيالنيک اسيد ايجاد شده است به انواع مختلفي تقسيم مي شوند.

وقتي ساختار شيميايي يک آنتي بيوتيک تغيير مي کند، اثر و طيف اثر آن نيز تغيير مي کند مثال آموکسي سيلين يک آمينو پيني سيلين است اثر و طيف اثرش با پيني سيلين متفاوت است .لذا حساسيت باکتري ها به انواع پيني سيلين متفاوت است.

انواع مختلف پيني سيلين ها از نظر بحث هاي فارماکينتيک )متابوليسم ،سرعت دفع و…(با هم متفاوت هستند.

پيني سيلين ها اولين بار بوسيله دکتر آلکساندر فليمينگ از يک قارچ به نام Penicillium chrysogenum استخراج شد.

پيني سيلين ها مولکول هاي قطبي هستند . پيني سيلين ها کمتر متابوليزه مي شوند و بيشتر به صورت تغيير نکرده وارد ادرار مي شود و از طريق ادرار دفع مي شوند.

دارو هاي پيني سيلين کال دارو هاي safe هستند و side effect هايي کمي دارند البته استثنا هايي هم وجود دارد که پيني سيلين مي تواند باعث شوک انافالکسي شود ولي در افراد خيلي اندک اين شوک ايجاد مي شود.

پيني سيلين ها از سد خوني -مغزي در حال عادي عبور نمي کند.ولي در بيماري مننژيت پيني سيلين ها مي توانند از سد خوني –مغزي بگذرند و وارد مننژ شوند به همين دليل يکي از دارو هاي انتخابي براي مننژيت پيني سيلين G هست .

گفتيم دارو هاي پيني سيلين معموال دست نخورده از طريق ادرار دفع مي شوند ، اگر فرد به همراه پيني سيلين از دارو ي ديگري که آن هم از طريق ادرار دفع مي شود استفاده کند امکان بر هم کنش بين اين دو دارو وجود دارد. مثال اگرفردي به همراه پيني سيلين ها از دارو ي پرو بنسيل )دارويي که براي درمان نقرص استفاده مي شود و از طريق ادرار دفع مي شود( استفاده کند. پرو بنسيل و پيني سيلين با هم در دفع شدن از طريق ادرار رقابت مي کنند.لذا دفع پيني سيلين توسط پرو بنسيل مهار مي شود .

دارو ي نفسيلين دارويي هست که بيشتر توسط صفرا دفع مي شود. و داروي آمپي سيلين داراي چرخه انترو هپاتيک است يعني در کبد متابوليزه مي شود از طريق صفرا وارد روده شده و دوباره از طريق روده جذب مي شود دارو هايي که چنين چرخه اي دارند معموال به مدت زيادي در بدن باقي مي مانند .)داراي نيمه عمر بااليي هستند( عالوه بر آمپي سيلين ،تتراسايکلين و استروژن چنين چرخه اي دارند.

همانطور که گفتيم خاصيت آنتي بيوتيکي پيني سيلين ها به خاطر حلقه چهار ضلعي بتاالکتام آن ها هست.بنابراين اگر حلقه بتاالکتام اين دارو ها تحت تاثير قرار بگيرد خاصيت آنتي بيوتيکي خود را از دست مي دهند.

همانطور که مي دانيد پيني سيلين ها دارو هايي هستنند که بر روي ديواره اثر مي کنند. سلول هاي بدن ما فاقد ديواره ي سلولي هستند لذا اين دارو ها به صورت انتخابي فقط بر روي باکتري ها که ديواره دارند اثر مي کنند .

پني سيلين جز دارو هاي باکتري سايد)کشنده باکتري( هستند.

آنتي بيوتيک هاي باکتري سايد معموال بر روي باکتري هايي که در فاز لگاريتمي )پيک رشد( خود هستند اثر مي گذارد. يک قانون کلي وجود دارد که مي گويد: )آنتي بيوتيک هايي که تاثير خودشان را در فاز لگاريتمي رشد باکتري مي گذارند نبايد به همراه آنتي بيوتيک هاي باکتري استات)جلوگيري از رشد باکتري( هستند استفاده شود. مثال اگر شما از دارويي مثل پني سيلين که پيک اثرش در فاز لگاريتمي رشد باکتري هست به همراه يک آنتي بيوتيک باکتري استات استفاده کنيد عمال جلوي تاثير پيني سيلين رو گرفتيد.پس آنتي بيوتيک باکتري سايد با آنتي بيوتيک هاي باکتري استات به صورت همزمان استفاده نمي شود.

مکانيسم عمل : پيني سيلين ها در ابتدا بايد وارد سلول باکتري شوند . پيني سيلين ها بوسيله يکسري پروتئين هايي به نام Porin که حالت کانال مانند دارند و در ديواره سلولي قرار گرفته اند وارد سلول باکتري مي شوند.پيني سيلين وارد شده در در فضاي Peri plasmic space به گيرنده هاي خود به نام PBP (Penicilin binding protein) متصل مي شوند.گيرنده ي PBP در اصل يک آنزيم است که واکنش ترانس پپتيداسيون (Trans peptidation) را انجام مي دهد .پيني سيلين با متصل شدن به اين آنزيم فعاليت آن را مهار مي کند و trans peptidation صورت نمي گيرد .اما trans peptidation چيست ؟؟؟برميگرديم به بحث ساخت ديواره در باکتري ها……..

همانطور که از درس ميکروبيولوژي در ياد داريد ديواره ي باکتري ها از جنس پپتيدوگليکان است در ساختمان اين پپتيد و گليکان دو قند آميني به نام هاي )NAM( N-acetylmurami acid و ديگري )NAG( N-acetylglocosamin که مانند اجر در ساختمان ديواره در کنار همديگر قرار گرفته اند.بدين صورت که ساختمان ديواره از صفحاتي تشکيل شده اند که اين صفحات به صفحات باال و پاييد متصل شده است .

در يک صفحه پيوندي که بين NAM و NAG وجود دارد چون هر دو قند هستند از جنس ترانس گليکوزيداسيون مي باشد.به NAMدر يک صفحه پپتيد هايي متصل هستند که به واسطه ي اين اين پپتيد به NAM صفحه باال و صفحه پايين متصل مي شود که به پيوند بين اين پپتيد ها بين دو صفحه ترانس پپتيداسيون trans peptidation گفته مي شود.آنزيمي که باعث ساخت پيوند trans peptidation مي شود ترانس پپتيداز نام دارم که همان PBP مي باشد پني سيلين با متصل شدن به اين آنزيم آن را مهار مي کند و از تشکيل پيوند Trans peptidation جلوگيري مي کند .

نحوه ساخت ديواره باکتري ها : ابتدا NAM و NAG وارد سلول مي شوند سپس آنزيم هاي اتواليزين پيوند هاي ترانس گليکوزيداسيون)بين NAG و )NAM و پيوند ترانس پپتيداسيون)بين NAM يک صفحه و NAMصفحه بااليي (را مي شکند NAM و NAGهاي وارد شده در ساختمان ديواره قرار ميگيرد بعد از قرار گيري NAM و NAG بوسيله آنزيم ترانس گليکوزيداز و ترانس پپتيداز پيوند هاي ترانس گليکوزيداسيون و ترانس پپتيداسيون تشکيل مي شود .حال در حضور پني سيلين چه اتفاقي مي افتد :

-1پيني سيلين اوال آنزيم هاي اتواليتيک را فعال مي کند که باعث تخريب پيوند ترانس گليکوزيداسيون و ترانس پپتيداسيون مي شود.

-2پيني سيلين آنزيم ترانس پپتيداز را مهار مي کند و از تشکيل پيوند جديد ترانس پپتيداسيون جلوگيري مي کند.

لذا يک پارچگي ديواره سلولي از بين مي رود و باکتري از بين مي رود.

مکانيسم اثر پيني سيلين ها و سفالوسپورين ها و ساير بتاالکتام ها هم به همين شکل که گفته شد مي باشد .

مقاومت نسبت به پيني سيلين ها : -1همانطور که مي دانيد مهمترين عامل ايجاد مقاومت نسبت به بتاالکتام ها توليد آنزيم بتاالکتاماز توسط باکتري هست که حلقه ي بتاالکتام را در آنتي بيوتيک مي شکند و خاصيت آن را از بين مي برد .

-2يکي ديگر از راه هاي مقاومت تغيير در PBP )آنزيم ترانس پپتيداز( باکتري مي باشد.باکتري BPB خود را از تغيير مي دهند و پيني سيلين ها ديگر توانايي اتصال به اين آنزيم را ندارند.در MRSA )استافيلو کوکوس اورئوس مقاوم به متيسيلين( و (PRSPمقاومت در برابر پني سيلين در استرپتوکوکوس پنومونيه ( و مقاومت انتروکوکسي ها ديده مي شود. )باکتري ها از ما جلوترند باور بفرمايين )?

-3تغيير در ساختمان پروتئين هاي Porin در ديواره ي خارجي سلول که ديگر پيني سيلين ها توانايي خود را در ورورد به باکتري از دست مي دهد که در سودوموناس آيروژناس ديده مي شود .)ما حتي از مايع دستشويي هم سودوموناس جدا کرديم )?
طبقه بندي پني سيلنين ها :

پيني سيلين هارا بر اساس طيف اثرشان به سه دسته تقسيم مي کنند :

-1طيف اثر باريک))narrow specturum :پني سيلين G و پيني سيلينV )پيني سيلين Gتزريقي و پيني سيلين Vبه صورت خوراکي هست.(

-2طيف اثر بسيار باريک )very narrow specturum( :براي گونه هايي استفاده مي شود که به پني سيلين GياV مقاوم شده اند و شامل :متي سيلين ، اگزاسيلين ،نفيسيلين ،کلوگزاسيلين

-3طيف اثر گسترده :)wide specturum(که خود به دو دسته تقسيم بندي مي شوند :الف-آمينو پني سيلين ها که شامل آموکسي سيلين و آمپي سيلين )بر روي باکتري هاي گرم منفي هم اثر مي کنند.(

ب-آن هايي بر سودوموناس هم اثر مي کنند شامل پيپراسيلين،تيکارسيلين،کاربني سيلين

Narrow specturum penicil

-1پني سيلين )Benzyl penicillin( : G

الف:سردسته پيني سيلين ها و قوي ترين پيني سيلين )از لحاظ پتانسيل(

ب:به صورت تزريقي استفاده مي شود.

ج:حساس به آنزيم بتاالکتاماز

ح:از طبيعت به دست مي آيد و به صورت natural است .

د:حساس به اسيد معده :)HCL(چون به اسيد معده حساس است اگر به صورت خوراکي مصرف شود تاثيري ندارد و در معده از بين مي رود.لذا داروساز ها آمدند و تغييراتي در ساختار پني سيلين G ايجاد کردند و آن را به فنوکسي متيل پني سيلين تبديل کردند که نسبت به HCLمقاوم بود و مي شد به صورت خوراکي مصرف شود ، که به آن پني سيلينV نامگذاري کردند.

-2پيني سيلين :)Phenoxymethyl penicillin( V

الف:مقاوم به اسيد معده :لذا مي توان به عنوان خوراکي مصرف شود.

ب:حساس به آنزيم بتا الکتاماز

ج:از لحاظ آنتي ميکروبيال براي باکتري هاي هوازي گرم مثبت شبيه پيني سيلينG ولي قدرتش از آن کمتر است.

طيف اثر پني سيلين: G

-1بيشترين مصرف پني سيليين براي عفونت هاي گرم مثبت هوازي است.

-2باکتري هاي گرم مثبتي که توانايي توليد آنزيم بتاالکتاماز را دارند در مقابل اين آنتي بيوتيک مقاوم هستند مثل استافيلوکوکوس اورئوس

-3بعضي از پنوموکوک ها در برابر اين آنتي بيوتيک حساس هستند ولي بعضي ها مقاومند.

-4بر روي نايسريا مننژيتيديس )مننگوکوک( موثر هست .)با آن که نايسريا گرم منفي هست (

-5بر روي انتروکوک ها هم موثر هست و به همراه آمينوگليکوزيد ها مصرف مي شود و خاصيت سينرژيسم با آمينوگليکوزيد ها دارد.)پني سيلين ديواره رو از مي برد و آمينوگليکوزيد ها روش بهتر اثر مي کنند ولي داروي اصلي در انتروکوک ها آمينوگليکوزيد ها هستند.(

باکتري هاي گرم مثبت هوازي يا غير هوازي که پني سيلين G بر روي آن ها موثر است:

? Bacillus anthracis: Anthrax (first choice)

? Treponema spp: Syphilis ( first choice)

? Clostridium perfringens (first choice)

? Cl. Tetani: Tetanus (first choice)

? Corynebacterium diphtheriae: Diphtheria

? Listeria monocytogenes: listeriosi

? Staphylococci (Non-betalactamase producing)

? Streptococci: (first choice)

S. Pneumoniae or pneumococcus (Pneumonia)

S. Pyogenes

باکتري هاي گرم منفي که پني سيلين G بر روي آن ها موثر است :

Neisseria meningitidis (meningococci)

Spirochetes: (Leptospira, Borrelia, Treponema)

انواع پني سيلينG موجود در بازار

پني سيلينG هاي موجود در بازار معموال به دو روش مورد استفاده قرار مي گيرند يا به صورت (IMتزريق عضالني( و يا به صورتIV )تزريق وريدي( .

پني سيلين هايي که به صورت IV استفاده مي شوند فقط پني سيلين هاي سديم و پتاسيم هست .که معموال محلول هاي شفاف هستند مي توان آن ها را وريدي تزريق کرد.که با دوز هاي 1 ميليون و 5 ميليون واحد وجود دارد

هر واحد پني سيلين معادل 0.6 ميکروگرم هستش.

پني سيلين هاييG که به صورت IM تزريق مي شوند به سه گروه تقسيم مي شوند :

-1پني سيلين هاي G پروکاين که با دوز هاي :

400000 واحد)300000 پروکارين 100000+ پتاسيم(

800000 واحد)600000 پروکارين200000+ پتاسيم (

-2پني سيلين هاي G بنزاتين )پنادول())LA=Long action با دور هاي :

2400000واحد

1200000 واحد

600000 واحد

-3پني سيلين 600(6.3.3هزار بنزاتين300+هزار واحد پروکاين300+هزار واحد پتاسيم (

-4پني سيلين 2(2.1.1ميليون واحد بنزاتين1+ميليون پروکاين 1+ميليون واحد پتاسيم(

براي کاهش سرعت جذب پني سيلين G به آن يک مولکول بنزاتين يا پروکاين اضافه مي کنند تا سرعت جذب آن در تزريق وريدي کاهش پيدا کند مثال پني سيلين پروکاين در 24 ساعت آرام جذب مب شود ولي پني سيلين بنزاتين درچند روز به آهستگي جذب مي شود به همين دليل از پني سيلين هاي بنزاتين به فاصله يچند روز يا فقط يکباردر طول درمان استفاده مي کنند.ولي سرعت جذب پني سيلين پتاسيم و سديم زياد هست.

چرا در پني سيلين هاي پروکاين مثال 400 هزار ،300 هزار واحد پروکاين و 100 هزار واحد پتاسيم هست ؟؟؟

وقتي يک دارويي تجويز مي کنيد که به آهستگي جذب مي شود تا به غلظت پالسمايي الزم برسد طول ميکشد لذا الزم است که مقداري دارو طوري باشد که زود جذب شود و غلطت پالسمايي را باال بياورد و بقيه دارو که آهسته جذب مي شود سطح پالسمايي را باال نگه دارد.لذا از 100 هزار واحد پني سيلين G به صورت پتاسيم است که زود جذب شود و سطح پالسمايي را باال بياورد و 300 هزار واحد پروکاين سطح پالسمايي آنتي بيوتيک را باال نگه دارد .بنابراين Loading dose ما پني سيلين G پتاسيمي و Maintnance ما پني سيلين G پروکاين است.

بر اساس شريط بيمار از پني سيلين هاي موجود در بازار استفاده مي کنند،مثال بيماري دچار سپتي سمي شده است بايد دوز آنتي بيوتيک در پالسما به سرعت افزايش يابد لذا از پني سيلين هاي پتاسيم استفاده مي شود.

فارماکنتيک پني سيلين ها G

پني سيلينG دارويي هست که به خوبي در بدن توزيع مي شود،و بسياري از ارگان ها را تحت تاثير قرار مي دهد ،به طور معمول وارد CSF نمي شوند ولي در بحثي که در مننژيت داريم به دليل التهاب مي توانند وارد CSF مي شود و از طريق کليه هم از بدن دفع مي شوند.

پني سيلين هاي مقاوم به پني سيليناز ها

(تزريقي)? Methicillin, oxacillin, nafcillin ? parenterally (خوراکي)? Cloxacillin, dicloxacillin ? orally

آنتي بيوتيک هايي هستند که براي باکتري هايي که با توليد بتاالکتاماز مقاوم شده اند مثا استافيلو کوکوس اورئوس استفاده مي شوند.

)methicillin resistant S aureus( MRSA و )methicillin resistant S epidermidis(MRSEدر برابر همه ي پني سيلين ها و بسياري از آنتي بيوتيک ها مقاوم هستند.

موارد استفاده از پني سيلين هاي مقاوم به پني سيليناز ها :

Bone and joint infections

Endocarditis

Pneumonia

skin infections

Toxic shock syndrome

Cellulitis

آمينو پني سيلين ها

بر اساس تغييراتي که در ساختار پني سيلين ها ايجاد شد)افزودن آمين( آمينو پني سيلين ها به وجود آمد که در برابر اسيد معده مقاوم بودند و مي شد به عنوان خوراکي از آن ها استفاده کرد که به دو گروه آمپي سيلين و آموکسي سيلين تقسيم مي شوند .

آمپي سيلين (Alpha-amino-benzylpenicillin)

-1طيف اثر بيشتري نسبت به پني سيلين G دارد .)باکتري هاي گرم منفي را هم پوشش مي دهد .(

-2بوسيله آنزيم بتاالکتامتاز تخريب مي شود .

-3در برابر اسيد معده مقاوم هستند.

-4هم به صورت خوراکي هم به صورت تزريقي موجود دارد. آموکسي سيلين((4-OH-?-amino-benzylpenicillin

-1همانند آمپي سيلين است ولي جذبش نسبت به آمپي سيلين بهتر است.

-2به صورت خوراکي 250mg يا 500mg وجود دارد .

موارد استفاده از آمينو پني سيلين ها :

??Grma +: Similar to penicillin G
??Gram – including:
??Enterococci
??Listeria monocytogenes
??E-coli
??Proteus mirabilis

??Haemophilus influenza

??Moraxella catarrhali

موارد مهم مصرف آموکسي سيلين :

? Mouth & dental Infections

? Otitis media

? Pneumonia, Bronchitis

? Urinary-tract infections

? (Helicobacter pylori infectionزخم معده (

? Gastro-enteritis

يکي از مواردي که از چندين آنتي بيوتيک براي درمان استفاده مي شود))MDT=multi drug therapy (helicobacterزخم معده (است چون بسيار در برابر آنتي بيوتيک ها مقاوم است از دارو هاي مهارکننده پمپ پروتون )H( مثل امپرازول ،پنتاپرازول به همراه آنتي بيوتيک ها مثل پني سيلين ،مترونيدازول،تتراسايکلين و… به مدت 14 روز استفاده مي شود .

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *